1、概述学科内容主要包括：1.口腔颌面医学影像检查（X 线成像）2.口腔颌面部的疾病 X 线表现分析（ X 线诊断） 3.另外涉及口腔放射生物学口腔放射防护口腔种植放射学口腔介入放射学等.本学科以口腔颌面放射学为基础,辅以 CT 超声核素显像磁共振等.1、X 线成像X 线以一定方向，穿透被照部位，被其中不同 质和量（密度和厚度）的组织不同程度吸收（衰减）后，在成像物质上形成由黑白度不等的色谱组成的不同灰度差别的组织结构影像。X 线 穿透形成结构像普通光线 不能穿透,形成轮廓像2、X 线诊断以 X 线成像为主要依据，用病理学知识，结合临床其他资料对发现的异常影像进行综合分析，作出解释，得出疾病诊断的
2、过程。是对疾病的理性认识阶段，也是病因诊断。即:利用 X 线成像原理,对相关解剖结构的 x 线影像（正常、异常状态下）进行合理解释，将 X 线成像后的图像信息多为二维平面）, 结合对已有的病史记录的综合分析，获得可能的三维立体结构状态，以丰富病史资料，优化治疗方案。3、X 线成像要素1X 线的特性和产生 2X 线入点和方向 3穿透力和累计量 4被照物质、量5被照物对射线的吸收 6现像方法 7成像物质 8黑白色谱结构像4、X 线的性质1.一般光线物理性质2.特性穿透性 x 线波长短，具强穿透力，穿透可见光不能穿透的物质时受到一定程度的吸收即衰减。x 线的穿透力与 x 线管电压密切，电压愈高，所产
3、生的 x 线的波长愈短，穿透力也愈强；反之，电压低，所产生的 x 线波长愈长，其穿透力也弱。 另一方面，x 线的穿透力还与被照体的密度和厚度相关。被照物呈高密度表现（厚度 密度 空腔效应）荧光效应 x 线作用于荧光物质（如硫化锌镉,钨酸钙,氟卤化钡等） ，转换成长波长的荧光，这种转换叫做荧光效应。这个特性是进行透视检查和增感屏技术的基础。光化效应 涂有溴化银的胶片，经 x 线照射后，可以感光，产生潜影，经显、定影处理，感光的溴化银中的银离子（ag+）被还原成金属银（ag） ，并沉淀于胶片的胶膜内。此金属银的微粒，在胶片上呈黑色。而未感光的溴化银，在定影及冲洗过程中，从 x 线胶片上被洗掉，因而
4、显出胶片片基的透明本色。依金属银沉淀的多少，便产生了黑和白的影像。电离效应 X 线通过任何物质都可产生电离效应。 X 线进入人体，也产生电离作用，使人体产生生物学方面的改变，即生物效应。它是放射防护学和放射治疗学的基础。5、X 线的产生 X 线成像的基础 1%X 线+99%热量X 线球管: 有效 X 线和散射线（图）原生，继生。X 线球管铝过滤板:滤过低能量 X 线，使有效射线束具有一定强度的平均值，一般 1.5mm 滤过，相当于 50-70Kv; 2.0mm 滤过，相当于 70-100Kv 铝过滤板：2.5-2.8mm 铝板，过滤低能量射线。曝光设置常规射线控制要素电压 Kv、电流 mA、时
5、间 S， Kv 决定 X 线波长，波长决定穿透性mA、S 决定 X 线曝光量6、X 线入点和方向：投照技术 X 线投照目的： 突出显示兴趣区兴趣区影像准确呈现的因素物像比 焦点-物体- 成像物三者之关系放大：同一物体，不同部位，相同放大率变形：同一物体，不同部位，不同放大率颌骨解剖结构：马蹄形突起，影像重叠重7、X 线穿透能力：整流器技术：半波整流，全波整流，高频整流被照物吸收射线能 致 X 线剂量不同程度衰减8、现像方法化学方法：胶片显影物理化学方法：感光板 IP 物理方法：CCD 传感器、FPD 平板传感器9、成像物质及其原理a 胶片(film):溴化银分子b 感光板 IP:氟卤化钡中二价
6、铕离子,吸收射线能后呈亚安定状态,储存潜影,用特定波长可见光扫读,使之吸收特定波长可见光完成潜影能量读取,发出的光信号再光电转换进行计算机图像处理.c CCD 传感器 (电荷耦合器-Charge coupled device,CCD): 传感器是集成在半导体单晶闪烁体碘化铯(CsI)材料上的可见光转换装置,接受射线能后,碘化铯(CsI)发出相应强度荧光, 此可见光图像由光导纤维传至CCD 探测器,行光电转换.计算机对电信号进行图像处理.d 平板接收器 FPD直接平板接收器 FPD: 结构主要由光电导材料-非晶硒和薄膜半导体阵列(Thin film transistor,TFT)构成的平板检测器
7、.投照前先给阵列板 1-5kv 电压, 非晶硒 层同时带上一层电荷.接受射线时, 非晶硒光电导效应致电阻变化,再使下 面的 TFT 层电容充电 ,相应产生电荷的变化而得到图像信号电流.间接平板接收器 FPD: 结构主要由闪烁体层碘化铯(CsI)或稀土族荧光体硫氧化钆(GdSO) 层加具有光电二极管作用的非晶硅层(amorphous silicon,a-Si)和薄膜半导体阵列(Thin film transistor,TFT)构成的平板检测器 .射线穿过反射层到达闪烁体后,激发出可见光传递到具有光电二极管作用的非晶硅层, 光电二极管触发 TFT产生输出信号,获得数字图像.10、口腔颌面医学影像检
8、查技术X 线平片检查技术口内片（口含片）口外片X 线体层（断层）摄影检查技术平面断层摄影曲面断层摄影X 线造影检查技术X 线数字减影检查技术CT 检查技术超声检查技术核素检查技术磁共振检查技术11、X 线检查技术X 线图像是由从黑到白不同灰度的影像所组成。这些不同灰度的影像反映了人体组织结构的解剖及病理状态。这就是赖以进行 X 线检查的自然对比依据。对于缺乏自然对比的组织或器官，可人为地引入一定量的在密度上高于或低于它的物质，便产生人工对比。自然对比和人工对比是 X 线检查的基础12、口腔常用 X 线检查设备a 牙片机 类型: 移动式 壁挂式 联体式（综合治疗台、座椅）结构：X 线球管支臂：弹
9、簧+杠杆+活动关节控制：X 线 Kv mA Sb 曲面断层机（全景机） 三轴固定连续转换技术、体层摄影原理、狭缝摄影原理c X 线投影测量机d 口腔体腔 X 线机e 牙科 3D-CT13、摄片所需其他附件增感屏 光亮度由药膜上的晶粒大小决定，小晶粒荧光作用小，但清晰度好；大晶粒反之。常见有两种，感蓝和感绿增感屏 口腔放射影像投照技术1、X 线 平片检查口内片：根尖片 咬合片 合翼片 口外片：全口曲面断层片头颅定位侧位片头颅定位正位片颞下颌关节片 等一、普通检查X 线平片摄影二、特殊检查 体层摄影则可通过特殊的装置和操作获得某一选定层面上组织结构的影像，而不属于选定层面的结构则在投影过程中被模糊
10、掉。 三、造影检查 将高于或低于组织结构的物质引入器官内或周围间隙，使之产生对比以显影，此即造影检查。引入的物质通常为造影剂 2、数字牙片机的优点：省时、图像质量稳定、辐射量较低、易储存查询传输、有相应软件提供图像处理及分析等3、根尖片投照方法a 分角投照技术原理：X 线垂直于牙长轴和胶片之间的分角线分角投照技术操作的六项基本原则头位 座椅呈水平，背托呈垂直位。患者头矢状面垂直于地面投照上颌前牙：头稍低，使上前牙唇侧面垂直于面投照上颌后牙：听鼻线平行于地面投照下颌前牙：头稍后仰，使下前牙唇侧面垂直地面投照下颌后牙：听口线平行于地面片位 胶片传感器 传感器的片位分配：上颌前牙，2 个牙齿一个片位
11、，下颌前牙，4 个牙齿一张片位，有时三个牙一张片位。上下颌后牙，一个牙齿一张片位。传感器的放置：传感器紧贴牙齿的舌腭侧面竖放，被照牙置于传感器中心位置，传感器边缘高出牙齿切缘 57mm。目的：使照片形成明显的对比，避免牙齿影像超出传感器接收范围。传感器的固定：上颌牙，用对侧的拇指按压传感器，其他四指伸直靠在非检查侧面部；下颌牙，用食指按压传感器，其他四肢收起。中心点 X 射线需通过被检查牙根的中部，才能完整的把牙的影像呈现出来，其在体表的对应位置：垂直角 根据牙长轴和胶片所处的位置改变的 X 线中心线所倾斜的角度上颌切牙 +42上颌单尖牙 +45上颌双尖牙及第一磨牙 +30上颌第二、三磨牙 +
12、28下颌切牙 -15下颌单尖牙 -18 20下颌双尖牙及第一磨牙 -10下颌第二、三磨牙 -5特殊情况：如腭部较高或口底较深的患者，胶片在口内位置较为垂直，垂直角应减小。全口无牙、腭部低平、口底浅的患者，胶片在口内放置的位置较平，垂直角应增加。儿童牙弓发育未完成，腭部低平，垂直角应增加 510 度。水平角 X 中心线向牙近、远中方向所倾斜的角度，称为 X 线水平角。随着患者牙弓形态调整角度。目的：使 X 线于被检查牙齿的临面平行，以避免牙影像重叠。曝光时间及剂量b 平行投照技术原理 牙长轴和胶片平行并垂直 X 线4、分角投照技术和平行投照技术的优缺点分角投照：优点：操作简便，无定位装置缺点：投
13、照角度不精确，图像易失真 平行投照：优点：图像真实准确缺点：操作麻烦，需定位装置，费时5、合翼片 显示上下牙的冠部。主要用于前磨牙和磨牙区检查。常用于检查临面龋、髓石、牙髓腔的大小、牙槽脊顶、乳牙情况等。6、咬合片 投照原理：等同于根尖片，X 线垂直于分角线。主要目的：扩大病变的范围,便于更好的观察病灶。适用：埋伏牙、异物定位、颌骨骨折、颌部骨质变化、检查下颌腺导管等7、全口曲面断层片拍摄原理 三轴心固定连续转换体层摄影原理狭缝摄影原理(通过成像面附近的狭缝，控制底片的感光)拍摄方法 患者站立于指定位置头矢状面垂直于地面，颈椎呈垂直状态或稍向前倾斜，前牙切缘咬在颌板槽内，听框线于听鼻线的分角线
14、与地面平行固定头颅定位装置是为了使检查者的牙弓于机器的体层域相重合而设计的8、曲面断层片读片全景片中的埋伏牙头颅定位片正畸科多用，分析正常及错合畸形患者牙、颌、面的形态结构，记录矫治前后牙、颌、面形态结构的变化。牙齿及牙周组织正常 X 表现1、牙体 牙釉质 牙本质 牙骨质 牙髓 增龄性变（髓室、牙根、根管）2、牙周组织牙周间隙 牙周膜牙槽骨 皮质骨 骨硬板（固有牙槽骨）牙槽嵴顶密质骨 牙槽骨外表部分,颌骨内外骨板延伸处松质骨 骨小梁骨髓腔致断层域前牙区 4mm后牙区 8mm 清晰层显示*注意上下颌骨细微结构差别在 X 片上的显示皮质骨 松质骨 骨小梁下颌骨 厚 少 少上颌骨 薄 多 多3、根尖
15、片可见正常颌骨解剖结构上颌切牙孔 腭中缝 鼻腔鼻中隔 上颌窦 颧骨 上颌结节 翼钩 喙突下颌颏棘 营养管 颏孔 外斜线 内斜线 下颌神经管 下颌下缘 下颌角4、如何区分上下颌根尖片及其牙位根尖片中牙体、髓腔形态牙槽骨形态颌骨相关解剖结构合曲线胶片中标志点5、儿童混合牙列中乳、恒牙 X 线表现鉴别1.牙体冠径小 2.颈部缩窄明显 3.根分叉大、根细短 4.髓腔宽大6、咬合片上颌前部 后部 横断下颌前部 横断7、合翼片近似平行投照，解剖结构变形小可同时显示多牙位不能显示根尖区域可视牙冠、临面龋、早期牙周炎、髓石牙体及牙周组织病 X 线诊断 1、龋病定义：进展情况:原发、继发 ,急性、慢性解剖部位：
16、病变程度:浅、中、深读片：龋洞与髓腔关系釉牙骨质界低密度区2、牙体外吸收生理性:病理性：炎症性：死髓牙、残根、牙折压迫性：阻生、肿物、正畸治疗性创伤合排异性：移植牙 3、牙髓病 X 线表现外伤性牙髓暴露牙髓钙化：局限性弥漫性牙髓变性所致：增龄性改变牙重度磨耗牙体内吸收(牙髓肉芽变性)髓腔失去正常轮廓,不规则增宽，髓室、根管壁薄4、根尖周病 根尖周：牙骨质牙周膜牙槽骨：骨硬板根周牙槽骨根尖周病：根尖周炎致密性骨炎牙骨质增生牙骨质结构不良根尖周炎急性：慢性：根尖脓肿:脓肿排出途径根尖肉芽肿根尖囊肿描述用语：形态规则否边缘齐整否界限清楚否内在密度、结构均匀否牙骨质结构不良临床分期 早期骨质溶解破坏期
17、第二期牙骨质小体形成期第三期钙化成熟期牙骨质瘤类疾病：属反应性增生,自限性疾病根周牙骨质结构不良真性牙骨质瘤(良性成牙骨质细胞瘤 )巨大型牙骨质瘤牙骨质化纤维瘤5、牙周病病理变化：牙槽骨吸收、牙周袋形成(龈袋、骨袋)X 线影像学观察内容1.牙槽骨吸收方式2.牙槽骨吸收程度3.牙槽骨吸收进展情况：活动期、静止期 6、牙体损伤弱力损伤：重度磨耗锲状缺损牙根折裂暴力损伤：牙脱位牙折7、牙齿发育异常 形态异常畸形中央尖、舌侧窝融合牙牙根异常大小异常 结构异常数目异常位置异常颌面骨骨折 X 线诊断1、颌面骨折概论临床表现： 外伤史：直接骨折、间接骨折红、肿、痛、功能障碍，畸形骨折基本 X 线表现：骨折：
18、骨（外形、内在结构）连续性中断。骨折线：常为低密度裂隙，锯齿状，可断端重叠或镶嵌呈致密影，骨结构在此中断连续。可见游离碎骨片、骨结构变形、骨缝分离。2、常用 X 线检查华氏位 升支（开口）后前位 下颌骨侧斜位 鼻骨侧位 曲面断层 颧弓位3、骨折 X 线读片要点部位、数目：直接、间接骨折概念，单发、多发骨折类型：线状、粉碎性、凹陷性，骨段缺损、异物存留，与治疗方法、愈后有关骨折移位及其程度：外力大小、方向，肌肉牵拉, 骨折线方向骨折复位及其标准骨折线与存留牙齿关系骨折线与正常骨缝、营养管鉴别骨折愈合及其 X 线表现：正常、异常异物定位4、骨折数目、部位上、下颌骨骨薄弱区下颌骨骨薄弱区上颌骨骨薄弱
19、区区域内骨折的可能 X 线影像5、下颌骨骨折1.颏部骨折：直接和间接骨折2.颏孔区骨折：单侧：后段向上后内移位、前段向内后下开合双侧：前牙开合状态3.下颌角处骨折4.髁状突骨折a 一般规律类:断段仍在关节窝内 (无移位和有移位 )b 髁状突内弯移位类:( 儿童,成人 )c 前脱帽类:髁状突头部折断小骨块被翼外肌拉向前上内d 骨折伴前脱臼类：髁突脱位至结节下方，常髁突内移位6、上颌骨骨折：三条线7、骨折移位及其程度常见于完全性骨折骨折线起始方向受伤外力大小、方向，骨断段肌肉牵拉下颌表现明显，上颌少见8、正常骨折愈合过程中可能的 X 线影像4-5 小时，血肿形成24-48 小时，血肿机化6-7 天
20、，骨痂形成（X 线见模糊骨样组织）2 周，成骨形成1 月，临床愈合，拆夹板（X 线见折线变糊，边吸收，密度）3-6 月，骨折线消失异常骨折愈合过程中可能的 X 线影像骨创感染直接征象：间接征象：窦道、间接骨髓炎愈合不良延迟愈合：骨营养不良不愈合：骨断端变圆顿，断端距变大，假关节颌面骨炎症 X 线诊断1、分类：微生物性：化脓性、特异性物理性：放射性骨髓炎(骨坏死 )化学性：砷毒性骨坏死2、常用检查片位及其正常影像华氏位下颌骨侧斜位升支切线位3、牙源性中央性颌骨骨髓炎病理过程 病源牙根端周炎症、充血水肿骨小梁脱钙，密度减低1治疗及时，转慢性2.1扩散沿髓腔弥散性扩散骨小梁稀疏，髓腔呈斑点状、片状吸
21、收下齿槽动脉血栓性动脉炎血供差刺激骨膜成骨骨膜被掀起 2.2 穿破骨皮质，呈瘘管，病变局限临床表现：血供差 骨坏死死骨剧烈牙痛，呈放散型，持续，渗出严重，脸肿，影响咀嚼肌群，张口受限，白血球增高。 X 线表现为不同病理时期的变化过程，牙痛、脸肿 10 天后出现早期：弥散破坏期，以病源牙为中心，弥散性密度减低区，与正常骨组织无明显界限，呈斑点状、片状破坏，病变临近区域常有线状骨膜反应。病变局限期：骨破坏区与正常组织间有明显界限，可以有线状骨膜反应，可以有死骨，死骨密度较高。新骨显著形成期 ：病变控制，修复强，破坏区周有骨致密反应增生痊愈期： 无骨髓炎症状，可遗留骨畸形：死骨所致骨缺损；病理性骨折
22、错位愈合；骨炎症控制后骨修复过度。4、牙源性边缘性颌面骨骨髓炎病理过程 冠周炎颌周间隙感染，多为咀嚼下间隙，肌群厚，渗出易积聚1刺激、溶解骨膜，致骨膜反应2破坏骨皮质，致局部不规则溶解，X 线表现 升支侧位：有 88 阻生齿，升支弥漫性密度增高，其中可含有局限性密度减低病灶。升支切线位：升支皮质骨外有厚层成堆骨质增生（层状，不均匀） ，边缘整齐、清楚，升支骨皮质无明显破坏5、放射性骨坏死病因病理：放射线能直接致骨母细胞变性坏死，不能生成骨细胞；成骨细胞较破骨细胞对射线能更敏感，破骨活动相对成骨活跃，骨弥漫性密度减低合并异常成骨现象；骨膜对放射线能敏感，早期坏死，无骨膜反应。X 线表现：病变弥散
23、，初始从牙槽突始发（牙齿密度高，致牙槽突接受二次射线；另多有牙周炎） ，向下逐渐破坏，密度不规则减低，合并不规则条索、斑点状病理性成骨，界限不清楚，骨皮质可破坏，可以有大块死骨形成，可合并病理骨折，无骨膜反应，有放射龋，牙周间隙增宽。6、牙源性上颌窦炎：华氏位+根尖片涎腺疾病的 X 线诊断 1、涎腺造影及其 X 线表现涎腺造影技术：适应证、禁忌证一 适应症：1.观察阴性结石2.检查涎腺反复肿胀和炎症过程3.检查涎瘘位置、行程及种类4.检查涎腺肿瘤性质、位置、大小5.检查涎腺周围组织病变是否侵及腺体二 禁忌症1.碘化物过敏 2.涎腺急性炎症期 3.平片明确导管阳性结石拍片种类选择及正常造影线表现
24、涎腺造影正常 X 线表现（1）腮腺造影侧位片主导管在下颌升支斜向后下走行，其上方常有副腺体。导管系统在腺体内逐级分支，由粗变细，最后进入腺实质内，管腔边缘光滑。腺体内应有少量腺泡充盈呈云雾状。（2）腮腺造影后前位片主导管自导管口向外侧延伸，在离下颌升支外缘约1cm 处，转向后方并向上、下分支。腺体紧贴下颌升支外侧，其上、下两端较薄，中间稍厚，外缘呈弧形整齐、均匀。（3）颌下腺造影侧位片主导管由前上向后下行经下颌体部，在下颌角前向下弯曲。腺体外形略呈梨形，位于颌下部软组织中。在主导管的下部可见副腺体。儿童腺体及导管分化不足，主导管显影好 造影数字减影造影侧位断层2、涎石病阳性涎石用 X 线平片即
25、可查出，显示为单个或多个密度高、卵圆形或柱状影像，大小可为数毫米至 2cm 不等，沿导管解剖走行及方向排列，有的可见清晰的层状。阴性涎石需用水溶性造影剂进行造影检查，在造影片上显示圆形或卵圆形充盈缺损，其远心端导管扩张。若涎石完全阻塞导管，则见导管中断，或其末端呈分叉状。3、涎瘘造影图像如显示导管系统完整，造影剂自腺体部外溢，为腺瘘。管瘘则指造影剂自主导管上瘘口外溢；其后方腺体不显影为完全管瘘，若后方腺体部分显影或正常显影，则为部分管瘘。4、涎腺炎症（1）慢性复发性腮腺炎发生于儿童者称儿童复发性腮腺炎。多数主导管无改变，少数扩张不整呈管炎改变。分支导管显示较少，末梢导管呈点状、球状、腔状扩张；
26、排空功能迟缓；病变可累及副腺体。随年龄增长，末梢导管扩张数目逐渐减少。（2）慢性阻塞性涎腺炎X 线表现为导管系统的扩张不整。病变从主导管开始扩张变形呈腊肠状，以后逐渐波及至叶间、小叶间导管。病变的晚期，腺体的末梢导管可呈不同程度的扩张征像。5、涎腺肿瘤（1）涎腺良性肿瘤的 X 线影像1) 涎腺造影改变导管系统变化：主导管被压移位、拉长或被推成屈曲状；分支导管移位呈抱球状或线束状。主导管或分支导管在肿瘤压迫弯曲处的前后段均可扩张。导管系统无破坏中断现象。 腺泡变化：腺泡充盈缺损区大致呈类圆形，边界较明显、整齐，外围以移位的导管。 2) 下颌骨改变 下颌骨后缘可被压迫吸收呈边缘整齐的凹陷；压迫侧面
27、则升支或下颌角变薄。（2）涎腺恶性肿瘤的造影 X 线影像导管系统变化：主导管或分支导管排列扭曲、紊乱,可表现为不规则的扩张、 变细。主导管或叶间导管可突然中断，其后部导管和（或）腺泡不显影。腺泡变化：腺泡不规则充盈缺损，边缘不整齐，周围无移位的导管。造影剂外溢：造影剂外溢于导管系统或腺体之外，呈单个点状或片状，也可呈多数点片状。如有大量造影剂外溢，则呈不规则团块状。下颌骨改变：可表现为局部溶骨性破坏、骨膜致密增厚及骨质凹陷性压迫。 涎腺肿瘤的 B 超表现：良性肿瘤多呈圆形或类圆形，边界清楚光滑，内部回声均匀。恶性肿瘤形态不规则，边界不清楚，内部回声高度不均匀，可见多数簇状强回声。 6、舍格伦综
28、合征属淋巴上皮病，原发口干眼干干燥综合症，继发口干眼干结缔组织疾病发展而来。病理：1.腺内淋巴、网织细胞增生，替代腺泡，小叶外形存在，功能改变；2 导管上皮增生，有的形成上皮岛，导管上皮完整性丧失，3 小末梢导管不同程度扩张成点状囊肿样。X 线表现分为四种类型：1.腺体形态正常，排空功能差；2.涎腺末梢导管扩张：典型表现为1)多数主导管可无改变。分支导管数目减少、变细； 2)主导管继发感染，变粗呈腊肠状，导管上皮丧失，造影剂注压 外渗呈羽毛状、花边样导管上皮异常增生呈葱皮状；3.向心性萎缩：叶间导管完全被上皮岛阻塞。在造影片上仅见主导管及某些分支导管，周缘腺体组织不显影。4.肿瘤样改变：腺体内
29、腺细胞被淋巴、网织细胞增生替代，呈假包块，无包膜，现占位性病变改变，邻近的导管移位，似良性肿瘤改变。如有造影剂外溢，则似低度恶性肿瘤改变。当 X 线片表现为多处导管中断，并伴有不规则的腺泡充盈缺损时，则为恶性变的 X 线表现。7、涎腺良性肥大在涎腺造影片上腺体外形多正常，但体积明显增大，排空功能稍差。颞下颌关节疾病 1、颞下颌关节病分类1.颞下颌关节紊乱病临床诊断分为 4 大类1.咀嚼肌紊乱疾病 （关节外疾病）2.结构紊乱 （关节正常有机结构异常）盘移位、囊松弛、扩张等3.关节炎症性疾病滑膜炎、关节囊炎 4.骨关节病：原发、继发一期：髁状突密质骨模糊不清、消失、凹陷缺损二期：髁状突密质骨广泛破
30、坏三期：髁状突密质骨破坏减少，出现修复征象四期：髁状突磨平变短小，前斜面磨平、囊样变,新密质骨出现、关节凹浅平宽大。1-4 期均可盘穿孔， 3、4 期可有骨赘形成。2.类风湿性、感染性关节炎3.外伤性关节炎4.髁状突发育异常5.关节强直6.关节脱位7.关节肿瘤2、正常关节结构及其 X 线影像1.关节上腔 2.盘后带 3.中带 4.前带 5.盘颞前附着 6.关节下腔 7.盘下颌前附着8.关节囊后壁 9.盘下颌后附着 10.髁状突 11.盘颞后附着 12.盘双板区 13.关节凹a 下颌骨的髁状突及其前斜面髁状突形态可分为圆柱形、椭圆形、屋脊形等。15 岁后表面形成完整骨皮质。年轻人髁状突顶部较圆，
31、老年人扁平。髁突顶部 12 点处为横嵴，之前为前斜面，为功能面。b 颞骨的关节面：由下颌关节凹及关节结节组成高度约 7mm 和斜度 54 度左右，可有很大变化， 结节后斜面为功能面c 髁状突前斜面与结节后斜面之间为关节盘，椭圆形，分前、中、后三带，即关节盘本体部；盘后带最厚，其次为前带，中带最薄。前后有纤维附着d 关节间隙：潜在间隙，上 2.8mm后 2.5 mm 前 2.06 mm实为关节盘占据关节四周的关节囊和关节韧带 关节囊包绕关节，漏斗状，外层纤维层，内为滑膜层。3、常用 X 线检查方法及其表现薛氏位片（矫正薛氏位片 25）经咽侧位片（经咽侧位近距离有角度投照）关节侧位体层片关节造影检
32、查4、颞下颌关节造影适应症和禁忌症禁忌症:碘过敏史、关节局部皮肤感染、出血倾向正常影像：侧位体层闭口、开口位，薛氏位关节上腔造影正常影像表现1.侧位体层闭口位片：上腔充以致密阻射 X 线的造影剂，呈 S 形态，中段较窄，分别为前上隐窝、后上隐窝。前上隐窝前端在关节结节稍前方，后上隐窝后界在外耳道前壁前方，造影剂分布均匀，下方为盘本体部及颞前后附着上缘。盘中凹、前后突，位于结节后斜面和髁突前斜面之间，盘后带后缘位于髁突横嵴之上。2.侧位体层开口位片：最大开口位时，髁突位于关节结节顶下方或稍前方。前上隐窝造影剂基本消失，后上隐窝造影剂明显充盈，占据关节窝全部空间。造影剂下方清楚显示盘本体部，三带分
33、界较闭口位更清晰。3.薛氏位：S 形态造影剂，关节上腔中部和内侧造影剂半月形遮盖髁突。 S 形造影剂与髁突间低密度影主要为盘。相当于横嵴上部低密度影最宽。5、颞下颌关节紊乱综合征临床表现疼痛：主要在开口及咀嚼时发生；弹响或杂音，开闭口时关节弹响或骨破坏的磨擦音；关节运动障碍，包括开口过大、偏斜或开口困难 无风湿、类风湿等系统性疾病史，又不属于其他临床或病理已诊断明确的关节疾病。6、X 线表现一.平片及体层片所见1.关节间隙改变2.骨质改变骨质硬化：骨皮质、松质骨质破坏囊样变骨质增生：骨赘、唇状增生髁突及关节窝磨平关节凹、关节结节硬化 二.关节造影所见1.可复性盘前移位 2.不可复性盘前移位 3
34、.盘穿孔 4.关节囊扩张口腔颌面部囊肿、肿瘤和瘤样病变1、常用片位及 X 线表现曲面断层片观察颌骨大、多发病变牙周病牙槽骨吸收情况观察正畸混合牙列 观察牙胚及颌骨发育情况颌面部不对称原因检查（肌肉性、骨性？）平面断层正位、侧位断层观察上颌窦与鼻腔、硬腭、牙槽突间病变影响2、颌骨囊肿分类牙源性：感染：根端囊肿 残余囊肿发育：含牙囊肿：牙胚胎期缩余釉上皮之间或与牙冠间液体积聚所致，感染、外伤可能为诱因。萌出囊肿 角化囊肿：源于牙板残余或原始牙滤泡，内含角化物，有壁，薄、脆，表层角化，上皮增值活跃，呈不典型增生，壁内子囊（牙源性上皮岛或微小囊肿）有一定侵蚀性，可造釉变、癌变非牙源性：面列囊肿：面突融
35、合时残余连接处上皮发展而致。鼻腭管囊肿球上颌囊肿正中囊肿孤立性骨囊肿：创伤性骨囊肿软组织囊肿3、囊肿 X 线表现 共性：密度减低区，边缘齐，致密骨边包绕 个性：a 根端囊肿：病源牙为中心的密度减低区，单囊b 残余囊肿：牙病史，拔牙史，缺牙区颌骨内密度减低区，单囊c 含牙囊肿：单囊或多囊，多囊时大小相近，含不同发育阶段牙（可为多牙） ，囊壁常连于冠根交界处（病理发生所致，但因投照，表现多样，应予分析） 。D 角化囊肿：X 线表现多样，可似所有其他囊肿。三点诊断标准 有指导意义:1.颌骨多发囊肿样改变（化牙骨质纤维瘤为颌骨多发斑片状改变）2.下颌骨较大囊肿，沿颌骨长轴扩展趋势，常颌骨膨胀不明显，偶
36、有舌侧发展。3.呈始基囊肿表现样改变。 （不似其他囊肿的囊肿）牙硬组织形成前所发生的囊肿为始基囊肿多发性基底细胞痣综合征或痣样基底细胞癌综合征分叉肋脑廉钙化蝶鞍韧带钙化脊柱弯曲或畸形e 面列囊肿：与牙无关，牙被推移位，牙周膜、骨硬板连续不断。依部位、形态可诊断。鼻腭管囊肿球上颌囊肿正中囊肿f 孤立性骨囊肿：创伤性骨囊肿囊肿外形不规则，可突入牙根之间，根周骨硬板存在，囊肿沿长轴发展较颊舌侧明显。颌骨恶性肿瘤1、分类颌骨原发性恶性肿瘤1.骨肉瘤2.原发性骨内癌（颌骨中枢性癌）3.骨髓瘤（浆细胞瘤） 颌骨继发性恶性肿瘤颌骨转移性肿瘤2、骨肉瘤临床表现：骨肉瘤好发年龄为 1030 岁，男性多于女性。上
37、下颌骨均可发生,下颌多见。该病早期症状为患区有间隙性疼痛，进而转变为持续性剧痛。肿瘤生长迅速，可使颌骨广泛破坏，引发病理性骨折。病区常伴牙松动、移位，面部肿胀畸形。病理：a 主要由肿瘤性成骨细胞、肿瘤性骨样组织和肿瘤骨组成。b 肿瘤性成骨细胞分化成熟者，肿瘤骨多，为成骨类型骨肉瘤；c 肿瘤性成骨细胞分化较原始，肿瘤骨较少的骨肉瘤较软，易于出血、坏死、液化、囊性变，为溶骨类型骨肉瘤。影像学表现：（1）早期骨质结构（松质骨和密质骨）紊乱 成骨区骨小梁增生变粗，骨髓腔变窄、阻塞；溶骨区骨小梁破坏吸收，排列紊乱，骨髓腔扩大。如病变侵及牙支持组织时，可导致牙周膜增宽（对称性或单侧）和牙槽骨吸收，甚至出现
38、“牙浮立”征象。很少见根吸收混合型骨肉瘤则上述成骨区和溶骨区表现可出现在同一病灶中。（2）后期骨质破坏（松质骨和密质骨皆可发生）尤其是溶骨类型可在颌骨内出现虫蚀状边缘的低密度区。在较大的溶骨破坏区，有时可见部分稀疏而不规则的骨小梁残留，病变与正常骨质分界不清。肿瘤继续生长，可沿密质骨内面和外面侵蚀破坏，密质骨呈凹凸不平改变。破坏严重者可呈隧道样缺损，直至完全中断或消失，此时可伴有病理性骨折。（3）瘤骨形成 瘤骨形成是成骨类型骨肉瘤的重要标志之一。在 X 线片和 CT 上，瘤骨表现为斑片状和日光放射状，前者可见于肿瘤中心髓腔内或颌骨周围的软组织包块中；后者只见于皮质外软组织肿块中，一般由肿瘤中心
39、向外伸展，长短粗细不齐。（4）骨膜反应X 线片和 CT 上都能显示骨膜反应。骨肉瘤所致的骨膜反应有层状和袖口状。后者指增生特别迅速的骨膜反应，被肿瘤突破并遭到破坏，其残端投影呈袖口状，又称 Codman 三角”或骨膜三角。（5）软组织肿块形成： X 线平片上其仅表现为软组织弥漫性肿大， CT 上，受侵的软组织多呈实质肿块表现，可见不规则瘤骨和液化坏死灶出现。注人造影剂后，肿瘤的实性部分可有增强。该软组织肿块一般占据颌面部间隙， 与周围肌肉分界不清。3、尤文肉瘤 临床表现：本病源于骨髓。常见于 30 岁以下的男性。下颌多于上颌。患区有疼痛、压病和局部温热感。下颌者多有下唇和额部麻木感上颌病变可侵
40、人上颌窦，常发生血循转移。影像学表现：X 线表现以溶骨性破坏为主，边缘模糊。病变进展迅速，可形成骨质大块缺损，密质骨吸收中断。病变周缘可见新骨增生，部分呈放射状骨针。病骨边缘多伴有多层葱皮样骨膜反应。平扫 CT 上可见破坏的颌骨或骨膜反应周围有软组织肿块形成，边缘模糊，可侵入周围肌肉和颌面间隙。增强CT 上，肿块实质区可有强化表现，而坏死区仍为低密度。4、纤维肉瘤和恶性纤维组织细胞瘤 临床表现：发生在颌骨内的纤维肉瘤以下颌骨多见，主要累及儿童和青年人，性别无差异。恶性纤维组织细胞瘤可发生在任何年龄，中年以上多见，男性多于女性。影像学表现：两者的影像学表现具有相似之处，不能相互区别。X 线平片上
41、，两者的颌骨病变均表现为不规则形低密度溶骨破坏，边界不清。密质骨可因病变侵犯而粗糙不平、吸收、穿破和中断。CT 上，两者均表现为软组织肿块，少有钙化。5、原发性骨内癌（颌骨中枢性癌）全身唯一能发生原发性上皮癌的骨骼有学者认为，系由角化囊肿癌变而来。颌骨中枢性癌诊断标准1.除外来自颌骨周软组织肿瘤的侵犯2.除外其他脏器肿瘤转移所致3.破坏系由髓腔向皮质扩展趋势4.有颌骨中枢性恶肿临床特点5.病理检查证实6、骨髓瘤（浆细胞瘤）临床表现：本肿瘤常见于 4070 岁中、老年人，30 岁以下者少见。男性多于女住，多见于颅骨、肋骨、锁骨及脊柱。颌骨也可受侵，下颌多于上颌。本病的主要症状是局部剧烈疼痛，初为
42、间歇性，继为持续性。X 线平片表现主要是广泛的骨质疏松和低密度溶骨破坏，边缘呈虫咬状改变。同一骨内有时可见多个病灶，其大小可自数毫米至数厘米不等。小病灶可呈点状和颗粒状；大病变可穿破密质骨，引起病理性骨折。7、颌骨继发性恶性肿瘤牙龈癌和颊癌、上颌窦癌：a 牙龈癌多为分化程度较高的鳞癌，以溃疡表现为主。早期牙龈癌可向颌骨的牙槽突侵犯，X 线片上多显示为牙槽突破坏吸收，下颌牙龈癌继续发展，可使颌骨呈扇形骨质破坏。边缘可整齐也可凹凸不平，对生长缓慢的病变而言，破坏区边缘可有骨增生表现。CT 上，牙龈癌仅表现为不规则形软组织密度增生，并可见其向周围组织浸润：下牙龈癌可侵及口底和颊部，上牙龈癌可侵犯腭和
43、上颌窦。b 颊癌 可呈溃疡型和外生型。CT 上显示的颊癌多为颊间隙区软织肿块形成，偶见其为不规则增生形态。c 上颌窦癌窦腔弥漫性密度增高，或窦腔内局限性软组织影窦壁骨质破坏，不连续，窦壁周局部骨质增生硬化华特位片上，上颌实癌常表现为窦腔密度增高和软组织肿块形成，窦壁破坏吸收。其中窦壁破坏以外、内和顶壁显示较为清晰。CT 上，本病大多表现为窦内软组织肿块，少数可表现为类似炎症的粘膜增厚。肿瘤多为实质性，也可有液化坏死形成。静脉注人造影剂后，鳞癌实质区多有增强表现。上颌窦内含气空间可因病变占据而明显变小或消失。和 X 线平片相比 CT 检查的优点是：直接显示病变的内部结构细节；横向组织的侵犯，如向
44、内侵犯鼻腔，向外后侵犯颞下间隙、翼腭间隙和蝶骨翼突的内外板；向上侵犯眼眶和颅底；向下侵人口腔；向前累及眶下间隙等。上颌窦癌有时需同上颌窦炎性病变鉴别，其要点为： 上颌窦恶性肿瘤多窦壁的溶解吸收，一般炎症较少有此表现； 上颌窦恶性肿瘤一般有造影后增强表现，炎症则少见有这种表现。8、颌骨转移性肿瘤少见，约占口腔及颌骨恶性肿瘤 1%，下颌骨较上颌骨多见X 线表现一般有溶骨、成骨和溶骨成骨混合三类。低密度的溶骨破坏表现较多见，病变外形不规则，边缘虫蚀状，无 硬化和骨膜反应。前列腺、乳腺和鼻咽癌的颌骨转移灶可为成骨表现，其中前列腺癌的成骨转移灶尤其多见，常呈斑点状或团块状高密度表现，骨髓腔变小，偶见瘤骨
45、形成，类似骨肉瘤的日光放射状表现。混合性病灶则同时上述溶骨和成骨破坏特征。颌骨牙源性肿瘤 源于造牙组织，即牙源性上皮、牙源性间叶组织的肿瘤。常见者，依次为：造釉细胞瘤，牙源性腺瘤样瘤、牙瘤、牙源性纤维瘤、牙源性钙化囊肿、牙源性粘液瘤和良性成牙骨质细胞瘤。1、造釉细胞瘤：是最常见的牙源性肿瘤。大部分成釉细胞瘤为骨内生长型，周围型者罕见。临床表现：本病多见于青壮年（3049 岁） 。男女性别无明显差异。肿瘤可出现在上下颌骨的不同部位。下颌多于上颌，下颌者约 70发生在磨牙和升支区 ，20在前磨牙区，10在切牙区。颌骨向唇颊侧膨大，扪之有乒乓球感。造釉细胞瘤组织学特点良性肿瘤，有局部侵蚀性有包膜，但
46、不完整有出芽状生长特点大体标本中的囊腔或实体病变，在 X 线表现中相似。影像学表现 （1）多房型 最多见。其分房大小常悬殊不等，且成群排列，相互重叠。各房一般呈圆形或卵圆形。房隔密度较高，可以是锐利光滑的高密度骨嵴，也可以是密度略淡的纤维条隔。有的病灶还表现为大囊周围有小子囊出现。整个病变边缘清晰，多为密度增高的白线所包绕。膨胀以向唇颊侧为主。被肿瘤包绕的牙根可因肿瘤侵蚀而呈锯齿状或截断状吸收。还可向牙根与牙根之间的牙槽骨内生长并造成牙槽骨吸收，两相邻牙根也可被推分开。（2）单房型 ：其 X 线表现特点为一个单房状低密度影像，边缘呈分叶状，有切迹。肿瘤可含牙，多有牙根锯齿状吸收。（3）蜂窝型
47、：大小基本相等的小分房，房隔厚且粗糙不规则，多为真性骨。肿瘤边缘清晰。完全呈蜂窝状改变的成釉细瘤并不多见，其多与成釉细胞瘤的多房型或单房型的大房同时存在。肿瘤内可以含牙。（4）局部恶性征型： X 线片显示受侵颌骨无膨胀，但颌骨骨小梁和密质骨溶解消失，颌骨外形轮廓也随之消失，这种 X 线表现颇似颌骨恶性肿瘤。造釉细胞瘤共同的 X 线特征：颌骨膨胀，以颊侧为主；牙根呈锯齿状吸收； 肿瘤侵人牙槽侧，造成牙根之间的牙槽骨浸润及硬骨板消失；肿瘤边缘可有部分增生硬化；（感染、生长刺激所致）肿瘤区牙齿可被推移位或脱落缺失；瘤内罕见钙化；瘤内可含牙。 总结房室形态1.多房型：分房大小悬殊，分隔清晰锐利 2.单
48、房型 ：常有分叶，若有切迹更可考虑3.蜂窝型 ：常密小蜂窝带有 1-2 个大囊4.局部恶性征型:颌骨情况:1.肿瘤所在部位膨胀明显，尤颊侧2.肿瘤周边局部骨质硬化（继发感染、局部刺激致）3.皮质可断裂牙齿情况1.牙根呈锯齿状吸收2.肿瘤可含牙，牙齿可脱落、移位造釉细胞瘤与其他牙源性肿瘤鉴别一 多房型态1.牙源性纤维瘤可单房。多房时呈骨隔样，多边形，但模糊、淡。2.牙源性粘液瘤房隔清晰锐利，或直或弯，或纤细或粗糙，呈“火焰状”二 瘤内有无钙化影1.牙源性钙化囊肿：（囊性牙瘤或钙化囊肿）升支体部病变，膨胀明显，有钙化点或团块。 （反之，为角化囊肿）2.牙源性钙化上皮瘤：极少见，有局部侵蚀性，好发于
49、下颌磨牙区，多数含牙3.牙源性腺瘤样瘤：好发于尖牙区，病变多含尖牙，粟粒状钙化点4.化牙骨质纤维瘤瘤体内有大量纤维成分+牙骨质，致云雾状背景中斑片状密度增高影。可多发2、牙源性纤维瘤临床表现：牙源性纤维瘤患者的年龄分布广泛，无性别差异。下颌多于上颌，肿瘤生长缓慢，极少有症状。切除后不易复发。影像学表现：x 线平片上，牙源性纤维瘤可表现为单房或多房骨密度减低区，多房者房室形态各异，以多边形为主。骨隔模糊。颌骨多有膨胀。可伴有牙根吸收，邻牙移位或缺失，瘤内可含牙。3、牙源性粘液瘤临床表现：该肿瘤可发生于不同年龄，多见于青壮年。性别无明显差异， 下颌和上颌都可发生，以下颌磨牙区最多见。病变生长缓慢，可使邻牙移位，术后易复发。影像学表现：颌骨牙源性粘液瘤在 X 线片上一般表现为多房密度减低区。房隔粗细不规则，分房形态各异，以网格状多见，有时可呈“火焰状”改变。肿瘤可穿破密质骨突入周围软组织，边缘欠光滑整齐。粘液瘤可伴有牙移位和牙根侵蚀吸收。 4、牙源性腺瘤样瘤临床表现
