1、医学模式的历史演变王华生 孙勋锐王：首先，我们要明确几个概念，第一，什么叫模式，模式就是框架、架构，例如：我想建一座房子，建造什么样的房子呢？在我的头脑中就有了一个设计图，这个设计图就是框架，然后，建造房子时参照设计图进行。孙：王老师，可不可以这样理解，我开始懂事的时候，在我心目中就有一个白雪公主，这个白雪公主或白马王子，就是一个我找对象的框架。王：这种理解也对，不过我们这里讲的是思维框架，我们在右医所学的所有的医学理论，会在我们头脑中形成一个思维框架，形成一种思维模式，这种思维模式是固定的。孙：我们是右医人，而不是桂医人，这种固定的思维模式是不是可以打破？王：可以打破，但是很难。我们今天讲的
2、医学模式的历史演变，就在于试图打破这种思维模式，右医只开设了医学理论，而没有开设医学史，医学思想史。如果我们学了医学史和医学思想史，就会形成一种新的医学思维模式。孙：医学理论是从横的方面来讲医学，医学史和医学思想史是从纵的方面来讲医学，这样就形成了一个十字架结构，仅仅是学医学理论，只有一个横的结构，这种结构是片面的，只有学医学史和医学思想史，形成十字架结构，这个思维结构才是合理的。王：孙老师，不是说好了，我讲理论部分，你讲案例部分吗？你在抢戏呢！第二个概念，医学模式的历史演变，讲的就是医学思想史，医学思维模式的历史发展的轨迹。学习医学史，会使我们在座的未来的医生在解决科学所提出的问题时，从以往
3、无穷的知识源泉中找到智慧，得到启发。学习医学史，还会使我们看到医学发展的方向，从而使我们站在时代的前列。那么，医学的起源是什么？医学起源于本能。本能是什么？本能是一种生物遗传，不用任何人教你也会做，比如，吃奶，人一生下来就会吃奶，对不对？孙：医学起源于本能？动物也有本能。蛇受伤后，自己会去找一种草，把受伤的部分在这种草上摩擦，然后，伤就好了；很多动物受伤了或生疮了，就用舌头去舔伤口或疮面，以减轻痛苦；狗的一腿受伤了，则用三条腿走路，使受伤的腿得到休息。那么，动物也有医学！王：动物还有医学？动物还有哲学呢！人类的本能是从模仿动物的本能而来的，比如孙老师所说的，蛇在某种植物上摩擦能治好伤，这种植物
4、就可能对人的疾病也有疗效；人被蛇咬伤之后，用清水来洗伤口；人的手被割伤了，用泥巴来止血，都是一种本能的医学。这种本能的医学的发展就变成了经验的医学。中国医生的祖师爷神农的医学，就是一种经验的医学。但是，本能的医学和经验的医学不能解决人类健康的所有问题。比如，对于生命现象，我们是从哪里来的？我们是谁？我们要到哪里去？本能的医学和经验的医学就无法理解了，经验的医学必须上升为理论的医学才能解释清楚。一、巫术医学模式孙：王老师，不能这样讲，我们是从哪里来的？我们是谁？我们要到哪里去？谁听得懂啊？要这样讲，人为什么会生孩子？人为什么会长大？人为什么要找对象？人为什么会死？这些现象确实是不可思议的现象。那
5、么，对于这种不可思议的现象古代人又是如何解释的呢？王：这就是我们要讲的医学史上第一个医学模式：巫术医学模式。所有的科学和哲学都起源于神话、巫术和传说，医学也不例外。古代人认为，世界是神灵、动物、祖先或生殖所创造的。所以，人来源于神灵、动物、祖先或生殖。这种神灵、动物、祖先或生殖都是一种超自然的力量。比如原始社会时代的神灵崇拜、动物崇拜、祖先崇拜、生殖崇拜。生命与健康是神灵、动物、祖先或生殖的某种恩赐，而疾病与死亡则是魔鬼在作祟，或是动物、祖先或生殖的某种惩戒，对疾病的治疗主要依靠祈福与驱魔，从事这种仪式的人被称为巫婆或巫汉（巫医） 。孙：例如，上帝创造了万物之后，创造了男人亚当，从亚当身上抽出
6、一条肋骨，用这根肋骨创造了女人夏娃，亚当和夏娃的生命健康是上帝所创造的，亚当和夏娃生病了，那是上帝对亚当和夏娃的惩罚。亚当和夏娃生病就祈祷上帝保佑。My God! My God! I love you!王：那是神学医学模式，你讲快了。孙：I see! 比如，张三不小心掉到河里了，小孩虽然救上来了，但古代人认为，小孩的魂也掉到河里了，于是要从河里把张三的魂捞上来，边捞边喊：张三，回来呀！张三，回来呀！张三，你回来了没有？回来了！张三，你回来了没有？回来了！再比如，张三生病了，古代人认为，是因为张三家里有鬼，于是要请和尚道士来驱鬼，和尚道士就是巫医。二、 自然医学模式王：本能的医学、经验的医学、巫
7、术的医学发展之后，就产生了自然医学模式。自然医学模式是医学史上的第二种医学模式。自然医学模式是对巫术医学模式的否定，即以自然来否定超自然的神灵，把世界的本原归结为某一种或某几种自然的物质。如，西方哲学始祖泰勒斯认为，世界的本原是水，人也是水产生的；亚里斯多德认为，世界的本原由水、土、火、气四种元素构成。此时的医学尚未从哲学中分化出来，属于自然哲学的构成部分。例如，希波克拉底认为，人体和生命由血、黏液、黄胆汁和黑胆汁四种元素构成，此四种液体配合正常时，身体处于健康状态；配合不当便生疾病，他在论气、水和地区一文中，把大宇宙（自然世界）和小宇宙（自然人）现象之间的因果关系直接联系起来。小宇宙和大宇宙
8、一样都有其固定的秩序和比例，如果秩序打乱了，比例失调了，就会产生疾病。孙：大宇宙就是地球、月亮、星星、太阳，动物、植物、人所组成的自然世界，小宇宙就是一个个具体的人。就像猪八戒说的一样，你也不是妖怪，我也不是妖怪，他也不是妖怪，我们大家都不是妖怪。我们大家是什么？你也是个宇宙，我也是一个宇宙，他也是一个宇宙，我们大家都是宇宙。自然世界是由土、火、水、空气四种元素组成的，身体也是由土、火、水、空气组成的，当这些元素变得过多或过少，超过自然的要求时，会产生疾病；当这些元素改变了原来的位置时，跑到不适合的地方去了，会产生疾病；当其中的某种元素被迫接受了不适合它的元素时，也会产生疾病。王：孙老师想象力
9、丰富。这时候医学所要研究的对象，就是自然的人，环境、气候、社会、心理、春夏秋冬四季对人的疾病健康都有影响。比如：对于同一个人患同一种疾病来说，春夏秋冬四季的用药是不同的。孙：就气候来说，天睛有天睛的药方，天阴有天阴的药方，天雨有天雨的药方，天小孩有天小孩的药方。王：希波克拉底认为，人本身就有一种自然的生命力，医学的作用就在于帮助我们恢复我们自己的自然的生命力，可以说，自然医学模式的医学，就是研究人的自然生命力。或者说，自然生命力，是医学研究的主题。意大利医学史家卡斯蒂廖尼指出，希波克拉底一方面使医学摆脱迷信，一方面使医学摆脱哲学的思辨而走向临床方面，希波克拉底的医学思维方式具有整体性、直观性的
10、特征。孙：也就是说，我们在行医时，不仅要考虑到生物的原因、生理的原因，而且要考虑到社会的原因、环境的原因、气候的原因、心理的原因、春夏秋冬四季的原因。王：中医的医学模式也是一种自然医学模式，中医来源于周易 。 周易认为，世界的本原叫“太极” ， “太极”生阴阳，阴阳的对立统一构成了世界周期性的矛盾运动。 周易的解释有八八六十四卦，第一卦，是讲天，讲阳、讲男，讲父亲，天行健，君子以自强不息，第二卦，是讲地、讲阴、讲女，讲母亲，天与地的矛盾运动构成万事万物，父亲与母亲的矛盾运动构成了人类社会。天地的矛盾运动、阴阳的矛盾运动，父母的矛盾运动经过八八六十四卦之后，形成一个周期。最后，两卦是“既济” “
11、未济”卦，第六十三卦“既济”卦是讲，事物已经完成了，第六十四卦未济”卦是讲，事物还没有完成，也就是事物又重新开始了。这就告诉我们，如果我们碰到了困难和挫折，那就意味着新的开始，新的选择。人法自然，人也是由其内在的阴阳矛盾构成的。在医学中，阴阳矛盾是什么样的矛盾呢？天与地、阴与阳、男与女是有固定的秩序和位置的，天尊地卑，阳尊阴卑，男尊女卑，这个秩序和位置颠倒了就会产生疾病。因此，中医的医学模式是一种自然生态的医学模式，它充满了辩证法思想。孙：天尊地卑，阳尊阴卑，男尊女卑，就是说天在上，地在下，阳气在上，阴气在下，男人在上，女人在下。人生病了，是因为阴气上升了，阳气下降了，产生了阴阳失调，冷热失当
12、，湿干失宜。三、神学医学模式王：在中世纪，医学与宗教思想再次融合，构成了神学医学模式。这是对自然哲学医学模式的否定，形式上看似是向巫术医学模式的复归。神学医学本体论即“神创说” ，即人是神所创造的。如孙老师所说，上帝创造了亚当和夏娃，就有了人类。医学认识论为“原罪说” ，人类的一切肉体的疼痛和心灵的苦痛都是人类所犯原罪之故，基督耶和华被看作是一切肉体和心灵苦痛的救世主。孙：上帝创造了亚当和夏娃之后，把亚当和夏娃安置在伊甸园，在伊甸园里，蛇告诉亚当和夏娃，伊甸园中有两棵树，一棵叫智慧之树，智慧之树的果实使人变得聪明，一棵叫长生之树，长生之树的果实使人长生不老，上帝是禁止亚当和夏娃去吃这两棵树上的
13、果实的，但是，亚当和夏娃经不住蛇的诱惑，偷吃了智慧之树的果实，知道了男女之事，知道了羞耻。这就是“原罪” 。但是我不解，为什么亚当和夏娃不偷吃长生之树的果子呢？又有智慧，又能长生不老，有多好啊！我建议，我慎重地建议，亚当和夏娃再去把长生之树的果子也偷吃了。王：孙老师，要考虑这么一个问题，如果我们都长生不老了，我们这些医学生到哪去找工作？医学生找不到工作了，还会学医吗？没有这些医学生了，我们到哪里去教书，到哪去找工作？所以，我建议，我慎重地建议，亚当和夏娃，你们不要再偷了。医学方法论为“赎罪说” ，主要医疗方法为祈祷、行按手礼、涂圣油。虽然医学是神学院的四大课程（神学、法学、医学、文法）之一，但
14、医学在本质上是神学的附庸（僧侣医学） 。简言之，人类由于亚当和夏娃偷吃了智慧果而犯了“原罪” ，疾病和痛苦是上帝对人的惩罚，因而要向上帝忏悔和赎罪才能从根本上解脱肉体和心灵的疾病和痛苦。孙；神学医学从心理学上来说，还是有一定的作用的，起到了一个心理治疗的作用。我认为，医学披上了神学的外衣，医学还是有所发展的。四、生物生理医学模式王：文艺复兴时期，近代医学开始发展起来了，近代医学模式，美国医学史家恩格尔称之为生物生理医学模式，我们认为，这种生物生理医学模式在本质上是人体学。也就是说，医学是研究人体的学问。人体学本体论是对神学本体论的否定。近代医学模式，是在反对神学医学模式的基础上建构起来的。它的
15、特点是，以人性（人的理性）反对神性，以科学反对神学，张扬人的理性精神，高扬科学旗帜。它的哲学基础是近代西方哲学。近代西方哲学的特点是，身心二分、主客对立，无论是旧唯物主义把一切意识、精神现象归结于物质，还是唯心主义把一切存在、物质现象归结为意识或精神，都创设了思维与存在、精神与物质、身体与心灵、主观与客观的二元对立。其典型则是笛卡尔的“身心二元论” 。按照黑格尔的说法，笛卡尔是近代西方哲学的真正始祖，他认为，世界存在两类本体，即物质本体和心灵本体。物质的属性是广延，心灵的属性是思维，广延不能思维，思维没有广延。这种身心二分、主客对立的哲学本体论，为医学将人的心灵、精神、社会等因素从人中离析出来
16、，着重研究人体人的自然属性、生物生理属性方面奠定了本体论基础。笛卡尔在物质本体和心灵本体的基础上进一步提出了“动物是机器”的著名命题。笛卡乐的后继者，医生、哲学家拉美特利在笛卡尔“动物是机器”的基础上进一步提出了“人是机器”的著名命题。在他看来，机器由零件组成，人是由器官组成，只不过人这一机器比动物机器多几个齿轮，距离更为和谐而能思维。这种哲学观点，为生物医学模式把生物生命现象还原为机械、物理、化学现象提出了哲学理论基础。既然身心二元、主客对立，医学就可以排除人的心灵因素，着重研究人体；既然“人是机器” ，医学就可采用机械、化学、物理的方法来研究人体，可以把人体分成各个组织器官。因之，医学在本
17、质上是人体学。我们把这种将心灵从人身上剥离出来，仅仅是研究人体，又将人体分成各个组织器官的方法，称之为可分性方法。孙：人体是由各个组织器官组成的，当然也就可以把人体分成各个组织器官，对各个组织器官分开进行研究，于是乎，就出现了内科、外科、口腔医学、耳鼻喉科学、小儿科、妇产科、男产科。有一则笑话，说的是外科医生的故事，一个士兵被敌人的箭射中了，箭还在他的身上，这个士兵去看外科大夫，外科大夫就将这支箭从皮肤处剪断，士兵说， “大夫，箭头还在肉里面呢” ，外科大夫说，那是内科的事，你要去看内科。王：这个外科大夫就是孙老师。近代生物生理医学模式，还有一个方法，叫还原论方法。低级运动形式是高级运动形式的
18、基础，高级运动形式是从低级运动形式一步一步地发展起来的，反过来，高级运动形式包含了低级运动形式。人的生命现象是从机械运动现象、物理运动现象、化学运动现象、生物运动现象一步一步地发展起来的，人的生命包含了机械现象、物理现象、化学现象和生物现象。还原论方法首先将人的心理因素，人的情感、意志等非理性因素从医学中分离出去；重视人的生物属性、自然属性，重视人体器官之健全、身体之完整；健康也就意味着生理健康。然后，再把人的生命现象还原为物理现象、化学现象。在医学史上，以桑克托、笛卡尔、鲍雷利等人为代表的医理学派，以西尔维为代表的医化学派就企图用物理和化学规律来解释生命和疾病现象。我们看到的近代医学模式的现
19、象就是，机械的、物理的、化学的仪器在医药活动中的广泛应用。孙： 对于机械的、物理的、化学的仪器在医药活动中的广泛运用，我深有体会，我有一位同事在一次车祸事件中不幸搞了个左大腿粉碎性骨折，在医院做手术，医院采用的是内固定的方法，使用的是一块钢板，七个螺丝，电钻，用钢板把碎骨夹起来之后，再用螺丝将钢板与骨头联起来，就像木匠师傅修理木凳子一样。现在医学上兴起的器官移植，也是一种还原论方法，器官移植，就像机器换零件一样。心脏、肾脏、肝脏等五脏六腑都可以换掉。今天医学还没有发展到可以换脑袋的程度，说不定哪一天我们的脑袋不好使，换一个聪明一点的脑袋，考一个博士什么的。五、生物-心理-社会医学模式王：197
20、9 年，美国医学史家恩格尔在科学杂志上发表了一篇论文，提出了现代生物心理社会医学模式，我国于 1980 年翻译成中文，发表在医学与哲学杂志上。随后，有许多学者对现代医学模式进行了研究，提出了整体医学模式、生态医学模式、生物心理社会自然医学模式等等，很多的模式。我对这些论文进行了系统的研究，左看右看、上看下看，发现了问题，我认为，这些医学模式都没有说中要害，要建构现代医学模式，要从医学的最为基础的理论部分做起，从根本上来一个颠覆，即从本体论上进行颠覆，提出了医学本体论的概念。你们学的是医学知识和医学方法，我们研究的是医学本体论、医学认识论和医学方法论。可以说，有什么样的医学本体论，就会有什么样的
21、医学认识论和医学方法论。因之，医学本体论是医学认识论和医学方法论的逻辑前提和基础；对医学本体论问题的回答，决定着回答医学认识论问题和医学方法论问题的基本路线和方向；医学本体论问题发生变革，医学认识论和医学方法论也要随之发生变革；只有在前提和基础方面，在医学本体论方面实现重大突破，才能实现医学模式的转变。也就是说，在医学模式的转变之中，其前提性的问题就是，在医学本体论方面必须实现革命性变革。如果仍然固守在医学即人体学视野里，就不可能实现医学模式的转变。因之，要实现医学模式的转变，首先在思想上要树立医学在本质上是人学的本体论思想。在医学史上，医学本体论经历了从神灵本体论、自然人学本体论、神学本体论
22、到人体学本体论，再到人学本体论的演变。什么叫医学本体论，通俗地说，医学是研究什么的。医学是研究什么的？医学是研究人的疾病与健康的学问，对不对？当然是对的，但是问题是，什么叫做健康与疾病？所谓的健康，在生物生理医学模式视野中，健康就是人体组织器官的完整无缺、完整无损、组织器官的功能的健全。我们身体上的各个器官运转正常。这样的观点，导致我们只看见疾病，看不见人。就像所说大学是培养人才的地方，结果，只看见才，而看不到人，用人单位，要的是才，而不要人。人变成了用人单位达到它的目的的工具。我提出了我自己的观点，我认为，近代医学模式认为，医学是研究人体的学问，医学就是人体学。现代医学模式中的医学，医学是研
23、究人的学问，医学就是人学。这篇论文发表在 2006 年医学与哲学第五期上，题目叫做医学本体论的当代转向 。我们今天的讲座是这篇论文的姐妹篇。医学就是人学，或者说， “医学的本质是人学。 ” 这是和马克思主义哲学本体论是相契合的。马克思主义哲学的前提是“现实的人” ，“现实的人”从事着物质生产实践、精神生产实践、人类自身的生产实践。实践构成了物质与意识的中介，因而克服了笛卡尔的主客对立、身心二分的形而上学观点。马克思指出：“人的本质不是单个人所固有的抽象物，在其现实性上，它是一切社会关系的总和。 ”这就是说，人的本质在于它的社会性。人既具有生物属性、还具有精神属性、社会属性，但其本质在于它的社会
24、性。作为研究人的健康与疾病问题的医学，就不仅要研究生物-生理因素对人的健康与疾病的影响，而且要研究精神因素、社会因素对人的影响。换言之，医学是以本质上是社会的人为研究对象的，相应地具有人文社会科学性质和人文精神。同时，现代医学模式不是对近代医学模式的彻底否定，也是对后者的扬弃，自然科学性质和科学精神构成了医学有核心和基础。医学本身便具有一种理性精神，这种理性精神是人的理性的特定渗透、表达和反映，他指导和制约着医学前进的步伐和方向。 因此，现代医学模式视野中的医学，是自然科学与人文社会科学之综合科学，它表征着科学精神和人文精神的统一。同时，医学以人为研究对象与哲学以人为研究对象是不同的。哲学视域
25、中的人学比医学视域中的人学更一般、更根本、更高，医学视域中的人学是哲学视域中的人学的基础，哲学视域中的人学是医学视域中的人学的指导。其次，基于医学在本质上是人学，医学认识论的特点是：人既是系统，又是要素。人是系统，它由各要素组成，是认知、情感、意志的统一体，是生物（自然）属性、社会属性、精神属性的统一体，是理性因素、非理性因素的统一体。人是要素，是社会系统之要素、环境系统之要素。因之，现代医学模式重视人的心理因素、精神因素、社会因素、环境因素对人的生命健康的影响。再次，在前二者的基础上，其医学方法论的特点是：心理学方法、社会学方法、系统论方法、信息论方法、控制论方法等现代科学方法在医学科学及其
26、实践中的广泛运用。但是，传统的可分性方法和还原论方法仍然构成了现代医学方法的前提和基础，并在现代医学方法中得以放大。现代医学模式，在形式上是向古希腊罗马时期的希波克拉底的自然医学模式的复归。但是对自然医学模式的发展，自然医学模式的医学，研究的是自然的人，现代医学模式的医学，研究的是社会的人。现代医学模式提出来之后，最近兴起了许多新的医学，除我们学院心理医学外，还有社会医学、环境医学、美的医学，医学美学、医学艺术学、医学社会学，等等。那么，医学不仅是要研究生物生理疾病，还要研究心理疾病、社会疾病、环境疾病、美的缺损，等等。比如说，心理因素对人的健康与疾病的影响，存在三种情况，一是疾病完全是由心理
27、因素引起的，比如精神疾病、二是心理因素是疾病发生的其中的一个因素，三是心理因素虽然不是导致疾病发生的原因，但是心理因素对疾病的变化与转归具有一定的影响。比如说， 最后一片树叶里说的故事，在秋天，一个美女生病了，躺在医院的病床上，看到窗外的树叶一片一片的、一片一片的落下来，她心理想，当最后一片树叶落下来时，我就要走了，我就想死了。心理是这样想，在做梦时，就把这句话说出来了。她人男朋友听到了这一句话，当最后一片树叶落下来时，我就要走了。于是，在一个下雪晚上，他画了一片树叶把树叶挂在树上。这位美女，总是看窗外的树叶，结果这片树叶一直没有落下来，春天来了，树叶一片一片的、一片一片的绿起来了，她的病也一
28、点一点的好起来了，等到春光明媚的时候，她已经完全恢复健康了。可是，等她去找她的男朋友时，才知道那片树叶是人的男朋友画的、挂上去的，她的男朋友因为在下雪天挂那片树叶逝世了。这个故事说明了，意志对疾病的影响，我们在很多电影里都看到这样的镜头，一个人要死时，如果没有放弃生，就不会死，在很多时候，是因为我们放弃了生，才死的。考研也是这样，不是我们考不上，也是我们放弃了努力，放弃了去考。1995年世界卫生组织 WHO 提出五星级医生：保健的提供者 Care Providers决策者 Decision Maker健康教育者 Health educator交际家 Communicator社区领导者 Community Leader孙：王老师，你看是不是这样，巫术医学模式是对本能的医学、经验的医学的否定，而自然医学模式是对巫术医学模式的否定，是对经验的医学的复归，神学医学模式又是对自然医学模式的否定，又是向巫术医学模式的复归，近代生物生理医学模式，是对神学医学模式的否定，却片面发展了自然医学模式，而现代生物心理社会医学模式是对近代生物生理医学模式的否定，又是向自然医学模式的复归。王：我宁愿这样是总结，巫术的医学是研究神灵和祖先的学问，古希腊罗马的医学是研究自然人的学问，近代的医学是研究人体的学问，现代的医学是研究人的学问。
