1、三级综合医院 评审标准条款评价要素与方法说明（2011 年版）卫生部医管司 指导 中国医院协会 编写目 录我国医院评审简述第一章 坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育六、科研及其成果第二章 医院服务一、预约诊疗服务二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、患者的合法权益七、投诉管理八、就诊环境管理第三章 患者安全一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程
2、序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、特殊药物的管理，提高用药安全六、临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全第四章 医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径和单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、重症医学管理与持续改进九、感染性疾病管理与持续改进十、中医管理与持续改进十一、康复治疗管理与持
3、续改进十二、疼痛治疗管理与持续改进十三、精神科疾病的管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验管理与持续改进十六、病理管理与持续改进十七、医学影像管理与持续改进十八、输血管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进二十、介入诊疗管理与持续改进二十一、血液净化管理与持续改进二十二、临床营养管理与持续改进二十三、医用氧舱管理与持续改进二十四、放射治疗管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗管理与持续改进二十六、病历（案）管理与持续改进第五章 护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系二、护理人力资源管理三、临床护理质量管理与改进四、护理安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第六章
4、医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、信息与图书管理六、财务与价格管理七、医德医风管理八、后勤保障管理九、医学装备管理十、院务公开管理十一、医院社会评价第七章 日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全监测指标三、单病种质量监测指标四、重症医学（ICU）质量监测指标五、合理用药监测指标六、医院感染控制质量监测指标第二章 医院服务Hospital Service，HS一、预约诊疗服务评审标准与要点 评价要素与方法HS.1.1 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门
5、诊和出院复诊患者实行中长期预约。【达到“C” 级】1.医院至少有两种以上形式的预约服务。2.门诊实行分时段的预约诊疗。3.出院复诊患者实行中长期预约。HS.1.1.1实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。【达到“B” 级】 除达到“C” 要求外，还应1. 专家门诊、专科门诊、普通门诊、出院复诊均开展预约服务。2. 有完善的出院复诊患者、慢性病患者预约服务管理，登记资料完整。HS.1.2 有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例HS.1.2.1有预约诊疗工作制度和规范，有可【达到“C” 级】1.有明确管理部门负责预约管理工作。2.有专人负责
6、预约具体工作。3.有预约诊疗工作制度和规范流程。4.有患者方便获取的门诊和预约服务公开的医疗信息。5.有规范出诊医师管理措施，特殊情况变动出诊时间提前公告。6.医务人员熟知预约诊疗制度与规范。操作流程，提高患者预约就诊比例【达到“B” 级】 除达到“C” 要求外，还应1. 有计算机预约管理平台并有定期分析、持续改进记录。2. 不断提高预约就诊比例，预约率达到门诊量 50%以上。HS.1.3 建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。【达到“C” 级】1.有与基层医疗机构合作开展预约双向转诊服务。2.有基层医疗机构预约转诊实例登记。HS.1.3.1建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。【
7、达到“B” 级】 除达到“C” 要求外，还应1. 预约转诊有全面病情资料介绍或信息传输。2. 有信息系统支持合作事项，定期进行总结提高。二、门诊流程管理评审标准与要点 评价要素与方法HS.2.1 优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处置的制度与程序。【达到“C” 级】1.门诊布局与流程合理、有序、连贯、便捷。2.有门诊管理制度并落实。3.有各种便民措施。4.有缩短患者等候时间的措施。5.有急危重症患者优先处置的制度与程序。HS.2.1.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患
8、者优先处置的制度与程序【达到“B” 级】 除达到“C” 要求外，还应1. 门诊重点部位有服务人员或建立流动服务岗位，保障门诊诊疗的连贯性。2. 有减少就医环节的信息支持系统，实行门诊每层、或科室、或诊室直接挂号、缴费或自助挂号、缴费等服务。【达到“A”级】除达到“B”的标准外，还应对急危重症患者优先处置的制度与程序的落实情况进行评价，有持续改进业绩记录。HS.2.2 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊， 遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。HS.2.2.1 【达到“C” 级】1.有多种形式的方便患者获取的医疗公开信息。2.医务人员按时出诊，特殊情况无法出诊
9、应有替代方案并及时告知患者。3.有咨询服务，帮助患者有效就诊。公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助患者有效就诊。【达到“B” 级】 除达到“C” 要求外，还应：1. 医务人员完成本岗位诊疗工作后能主动指导患者进入下一环节。2. 有定期出诊情况分析报告和持续改进措施及效果评价。HS.2.3 根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。【达到“C” 级】1.有门诊流量实时监测手段。2.有可行的调配医疗资源方案。3.有门诊与医技科室协调机制。HS.2.3.1根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间的协调配合。【达到“B” 级】 除达到“C”
10、要求外，还应：1.门诊满足患者需要，无因医院原因出现退号现象。2.普通医技检查能满足门诊需要，当日完成检查和报告。HS.2.3.2有门诊突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。【达到“C” 级】1. 有应急预案，包括建立组织、设备配置、人员技术培训、通讯保障、后勤保障等。2. 有程序与措施确保应急预案能及时启动、快速实施。【达到“B” 级】 除达到“C” 要求外，还应1. 有预警系统。有效地识别预警信息，并快速启动应急预案是此项工作的龙头。2. 培训工作人员能具有相应的知识、能力，及时识别预警信息。【达到“A”级】1. 除达到“B”的标准外，还应有案例证实在启动应急预案后，其他相关部门能
11、积极响应，既有技术骨干充当后援，也有后勤实施保障。2. 有持续改进的记录。HS.2.4 有制度与流程支持开展多学科综合门诊。【达到“C” 级】1. 有制度与流程支持开展多学科综合门诊，各科职责明确。2. 诊疗范围定义明确。HS.2.4.1 有制度与流程支持开展多学科综合门诊，并取得成效【达到“B” 级】除达到“C” 要求外，还应：职能部门有定期、不定期的监管记录，有改进措施。HS.2.5 有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。【达到“C” 级】1.医院绩效考评和分配方案与门诊服务质量密切挂钩。2.有具体落实上述方案的案例。HS.2.5.1有改善
12、门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊 【达到“B” 级】除达到“C” 要求外，还应：1. 医院开放节假日门诊，实行无休日门诊。2. 医院开放夜间门诊。三、急诊绿色通道管理评审标准与要点 评价要素与方法HS.3.1 合理配置急诊资源，人力配备经过专业培训、胜任急诊工作的医务人员，配置急救设备和药品。符合急诊科建设与管理指南（试行） 的基本要求。【达到“C” 级】1. 急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行） 的要求。1) 急诊科应当设在医院内便于患者迅速到达的区域，救护车可直接抵达急诊科。2) 医疗区和支持区应当合理布局，急诊检查和抢救距离
13、半径短。3) 有醒目的路标和标识，与手术室、重症医学科等相连接的院内紧急救治绿色通道标识应当清楚明显。4) 根据急诊患者流量和专业特点设置留院观察床位。5) 设急诊手术室和急诊重症监护室。6) 有急诊通讯装置（电话、传呼机、对讲机） 。7) 急诊科仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理指南（试行） 的基本标准。2. 在申请评审前已基本符合。3. 有必要的主管的职能部门（医务处、护理部）监管。4. 随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。HS.3.1.1急诊科布局、设备设施符合急诊科建设与管理指南（试行） 的要求。【达到“B” 级】除达到“C” 要求外，还应1. 急诊科有单独的区域，医疗区
14、和支持区（医技与药房）在同一层面。2. 有记录证实管理职能部门执行监管的责任。【达到“A”级】除达到“B”的标准外，还应1. 有定期监管检查的结果（问题与缺陷） ，有持续改进的事实。2. 以申请评审前的事实与记录，证实能认真贯彻与执行医院所制定各项文件要求。HS.3.1.2 急诊科应当配备足够数量，受过专门训练，掌握急诊医学的基本理论、基础知识和基本操作技能，具备独立工作能力的医护人员。【达到“C” 级】1. 急诊科应当有固定的急诊医师，且人数不少于在岗医师的 75%，医师梯队结构合理。2. 急诊科主任应由具备副主任医师及以上专业技术职务任职资格的医师担任。3. 急诊科应当有固定的急诊护士，且
15、不少于在岗护士的75%，护士结构梯队合理。4. 急诊科护士长应当由具备主管护师及以上任职资格和 5年以上急诊临床护理工作经验的护士担任。5. 重症监护室由专职医师与护士负责，单独排班、值班。6. 急诊病房由专职医师与护士负责，单独排班、值班。7. 在申请评审前已基本符合。8. 有必要的主管的职能部门（医务处、护理部）监管。9. 随机抽查主管的职能部门人员知晓履职要求。【达到“B” 级】除达到“C” 要求外，还应1. 以主治以上职称急诊医师为主体（在岗不少于 70%） 。2. 以护师以上职称急诊护士为主体（在岗不少于 70%） 。3. 急诊手术室由专职护士、或由病房手术室统一管理。【达到“A”级
16、】除达到“B”的标准外，还应4. 有记录证实管理职能部门执行监管的责任。5. 对定期监管检查的结果（问题与缺陷）有持续改进的事实。6. 在申请评审前已执行一年。HS.3.1.3急诊医务人员经过专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求” 。【达到“C” 级】1. 急诊医护人员全部经过急诊专业培训，能够胜任急诊工作，考核达到“急诊医师、护士技术和技能要求” ，有考核记录。2. 急诊医护人员的技能评价与再培训间隔时间原则上不超过 2 年，有记录。重症监护室专职医师与护士均经 ICU专业培训与技能考核合格。3. 在申请评审前已执行。【达到“B” 级】除达到“C ”的标准外，还
17、应1.有主管的职能部门（医务处、护理部）监管。2.随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。【达到“A”级】除达到“B”要求外，还应：1. 有记录证实管理职能部门执行监管的责任。2. 有定期监管检查的结果（问题与缺陷） 。3. 检查监管结果（问题与缺陷）有持续改进的事实。HS.3.1.4急诊抢救工作由主治医师以上（含主治医师）主持与负责，急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。【达到“C” 级】1. 急诊（含抢救）服务流程有明文规定。2. 有明确的各部门职责分工与服务时限要求。3. 急诊抢救工作由主治医师及以上人员主持与负责。4. 连贯不间断的急诊服务，至少做到：1) 医院凡已经
18、设置的临床专业科室均应提供“24 小时7 天”连贯不间断的急诊服务。2) 药学部门应提供“24 小时7 天”连贯不间断的急诊服务。3) 医学影像（普通放射、CT、MRI、超声等）部门应提供“24 小时 7 天”连贯不间断的急诊服务。4) 临床检验部门应提供“24 小时7 天”连贯不间断的急诊服务。5) 输血部门应提供“24 小时7 天”连贯不间断的急诊服务。6) 介入部门应提供“24 小时7 天”连贯不间断的急诊服务。7) 医疗器械部门应提供“24 小时7 天”连贯不间断的抢救设备支持服务。5. 在申请评审前已执行。6. 有必要的主管的职能部门（医务处、护理部）监管。7. 随机抽查主管的职能部
19、门人员知晓履职要求。【达到“B” 级】除达到“C” 要求外，还应1. 有妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科等医师承担本专业急诊工作。2. 有记录证实管理职能部门执行监管的责任。【达到“A”级】除达到“B”的标准外，还应1.有定期监管检查的结果（问题与缺陷） 。2.对检查监管结果（问题与缺陷）有持续改进的事实。3.在申请评审前已执行一年。HS.3.1.5 医院感染控制应当遵循医院感染管理办法及相关法律法规的要求。【达到“C” 级】1. 医院对急诊科的医院感染控制的要求有明文规定。2. 严格执行标准预防及手卫生规范，具体措施能到位。3. 严格执行分诊预检流程，能对特殊感染患者进行隔离。4. 医院感染管理
20、部门有定期与不定期的督查与评价记录，追踪改进的效果。5. 在申请评审前已基本符合。6. 有必要的主管的职能部门（医务处、护理部）监管。7. 随机抽查主管的职能部门人员知晓履职要求。【达到“B” 级】除达到“C” 要求外，还应还应1. 有记录证实管理职能部门执行监管的责任。2. 有定期监管检查的结果（问题与缺陷） 。3. 对检查监管结果（问题与缺陷）有持续改进的事实。HS.3.2 落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。HS.3.2.1落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。【达到“C” 级】1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。2 做
21、到每一位就诊的急诊患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录有急诊救治的全过程。1) 每一位就诊的急诊患者均有完整的急诊病历。2) 每一位就诊的急诊留观患者均有完整的急诊留观病历。3) 每一位急诊抢救患者均有完整的急诊抢救病历。4) 有病历质量评价的记录，评价结果纳入医师、护士个人的技能评价。3.有急诊与挂钩合作基层医疗机构建立的急诊转接服务机制。4.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。【达到“B” 级】 除达到“C” 要求外，还应有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价。【达到“A”级的标准】除“B” 要求外，还应1. 有急诊信息网
22、络支持系统，实现急诊与院前急救、急诊与院内各相关科室、急诊与卫生行政部门的信息对接2. 急诊科能够事先获取转诊患者信息，提高抢救效率。【达到“C” 级】1. 由一名副院长负责在重大抢救时的指挥协调和急诊患者分流。2. 有紧急情况下各科室、部门的协调与协作流程。3. 医务处、护理部指派专（兼）职人员负责协调急诊科日常管理。4. 在申请评审前已实现。5. 相关管理人员知晓本部门、本岗位的履职要求。HS.3.2.2 医务管理部门对急诊实施管理与协调。【达到“B” 级】除达到“C” 要求外，还应1. 有记录证实管理职能部门执行监管的责任。2. 有定期监管检查的结果（问题与缺陷） 。3. 对检查监管结果
23、（问题与缺陷）有持续改进的事实。4. 在申请评审前已执行一年。HS.3.3 加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者【达到“C” 级】1.有急诊检诊、分诊制度并落实。2.有明确的医疗区和支持区，布局流程满足急诊需要HS.3.3.1加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者【达到“B” 级】 除达到“C” 要求外，还应1.检诊、分诊人员经过培训，熟悉急诊检诊、分诊业务。2.检诊、分诊准确率不断提高，急危重症患者得到及时抢救。3.非急危重症患者得到妥善处置，有去向登记。【达到“C” 级】1. 有急诊留观患者管理制度与流程。2. 有对急诊留观时间原则上不
24、超过 72 小时的要求。3. 在申请评审前已执行。4. 有必要的主管的职能部门（医务处、护理部）监管。5. 随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。HS.3.3.2有急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则上不超过 72 小时。【达到“B/A” 级】除达到“C” 要求外，还应1. 有记录证实管理职能部门执行监管的责任。2. 对急诊留观时间原则上不超过 72 小时的患者有管理与协调的职责。3. 有定期监管检查的结果（问题与缺陷）。【达到“A”级】除达到“B”的标准外，还应1. 对检查监管结果（问题与缺陷）有持续改进的事实。2. 以申请评审前的事实与记录，证实能认真贯彻与执行医院所制定各
25、项文件，急诊留观时间逐年下降（申请评审前三年）。【达到“C” 级】1. 医院有定期与不定期评价急危重症患者的“出口”情况监管的相关制度与程序，有改进的措施。2. 有急诊抢救患者优先住院的制度与机制。3. 有措施保证急诊抢救患者经处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房。4. 在申请评审前已执行。5. 有必要的主管的职能部门监管。6. 随机抽查主管的职能部门人员知晓履职要求。HS.3.3.3定期与不定期评价急危重症患者的“出口”情况，有改进的措施有急诊患者优先住院的制度与机制，保证急诊处置后需住院治疗的患者能够及时收入相应的病房。【达到“B/A” 级】除达到“C” 要求外，还应1. 有记录证
26、实管理职能部门履行监管的责任。2. 有定期监管检查的结果（问题与缺陷）。【达到“A”级】除达到“B”的标准外，还应1. 对检查监管结果（问题与缺陷）有持续改进的事实。2. 以申请评审前的事实与记录，证实能认真贯彻与执行医院所制定各项文件，需急诊住院病人滞留急诊留观比例逐年下降（申请评审前三年）。HS.3.4 实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道” ，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。 （重点）【达到“C” 级】1. 有与医院功能任务相适应的急诊服务流程（急诊医技检查住院手术介入）与规
27、范。2. 明确界定急诊科、临床科室、各医技科室与药房等科室职责与配合的流程。3. 实施急诊分区救治，有患者分诊体系，能够按照患者的主诉和生命体征进行分诊，分区救治。4. 在申请评审前已执行。5. 有必要的主管的职能部门（医务处、护理部）监管。6. 随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。HS.3.4.1 实施急诊分区救治、有与医院功能任务相适应的急诊服务流程与规范，各科室职责明确。 （重点）【达到“B/A” 级】除达到“C” 要求外，还应1. 有记录证实管理职能部门执行监管的责任。2. 有定期监管检查的结果（问题与缺陷）。【达到“A”级】除达到“B”的标准外，还应1. 对检查监管结果（问
28、题与缺陷）有持续改进的事实。2. 以申请评审前的事实与记录，证实能认真贯彻与执行医院所制定各项文件。【达到“C” 级】1. 医院对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，并且有在技术、设施设施方面提供支持的具体措施。2. 能明确急诊服务流程体系中每一个责任部门（包括急诊科、各专业科室、各医技检查部门、药剂科，以及挂号与收费等） ，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。3. 有培训与教育，落实措施到位。4. 在申请评审前已执行。5. 有必要的主管的职能部门监管。6. 随机抽查主管的职能部门人员知晓履职要
29、求。7. 随机抽查急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。HS.3.4.2对急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。（ 重点）【达到“B/A” 级】除达到“C” 要求外，还应1. 医务处、护理部能用关键质量指标与服务时限来管理与协调各个相关科室的服务。2. 有记录证实管理职能部门执行监管的责任。3. 有定期监管检查的结果（问题与缺陷）。【达到“A”级】除达到“B”的标准外，还应1. 对检查监管结果（问题与缺陷）有持续改进的事实。2. 以申请评审前的事实与记录，证实能认真贯彻与执行医院所制定各项文
30、件。【达到“C” 级】1. 医院有急诊抢救和会诊的相关制度。2. 有明确的会诊时限规定。3. 相关科室与人员均能知晓与遵循。4. 在申请评审前已执行。5. 有必要的主管的职能部门监管。6. 随机抽查相关科室与人员均能知晓与遵循履职要求。HS.3.4.3 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊科会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。 （重点）【达到“B” 级】除达到“C” 要求外，还应1. 有记录证实管理职能部门执行监管的责任。2. 有定期监管检查的结果（问题与缺陷）。【达到“A”级】除达到“B”的标准外，还应1. 对检查监管结果（问题与缺陷）有持续改进的事实。2.
31、 以申请评审前的事实与记录，证实能认真贯彻与执行医院所制定各项文件。HS.3.5 开展急救技术操作规程的全员培训,实行合格上岗制度。【达到“C” 级】1. 仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理指南（试行） 的基本标准。2. 保障急救用的仪器设备及药品处于随时可用的完好状态。3. 有仪器设备及药品应急调配支持的制度与流程。4. 在申请评审前已执行。5. 有必要的主管的职能部门（医务处、护理部）监管。6. 随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。HS.3.5.1 仪器设备及药品配置符合急诊科建设与管理指南（试行） 的基本标准。【达到“B” 级】除达到“C” 要求外，还应1. 有记录证实管理
32、职能部门执行监管的责任。2. 有定期监管检查的结果（问题与缺陷） 。3. 对检查监管结果（问题与缺陷）有改进的事实。HS.3.5.2 医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。【达到“C” 级】1. 各种抢救设备操作常规有明示。2. 经培训后，医护人员能够熟练、正确使用急诊科内的各种抢救设备。3. 急诊医师具备独立常见急危重症抢救能力，熟练掌握高级心肺复苏、器官插管、深静脉穿刺和动脉穿刺、电复律、呼吸机、血液净化和创伤急救等技能。4. 急诊护士除具备常用的护理技能外，还应能配合医师完成上述操作的能力。5. 在申请评审前已执行。6. 有必要的主管的职能部门监管。7. 随机抽查主管的职能部门人员知晓
33、履职要求。【达到“B” 级】除达到“C” 要求外，还应：1. 定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件反应性的机制。2. 有记录证实管理职能部门执行监管的责任。3. 有定期监管与评价的结果（问题与缺陷） 。4. 对检查监管结果（问题与缺陷）有持续改进的事实。【达到“C” 级】1. 有医护人员心肺复苏技能上岗培训、考核记录。2. 每年一次再培训的程序与记录。3. 在申请评审前已执行。4. 有必要的主管的职能部门监管。5. 随机抽查主管的职能部门人员知晓履职要求。HS.3.5.3 医护人员能够熟练掌握心肺复苏技术，有技能评价与再培训的记录。定期评价医院急诊体系对紧急事件处理的反应性，有持续改进的评价记
34、录。【达到“B” 级】除达到“C” 要求外，还应1. 定期评价医院急诊体系对院内外紧急事件反应性的机制。2. 有记录证实管理职能部门执行监管的责任。3. 有定期监管与评价的结果（问题与缺陷）。【达到“A”级】除达到“B”的标准外，还应1. 对检查监管结果（问题与缺陷）有持续改进的事实。2. 以申请评审前的事实与记录，证实能认真贯彻与执行医院所制定心肺复苏技能上岗培训各项文件。HS.3.6 科主任、护士长与具备资质的质量控制人员能用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标来加强急诊质量全程监控管理与定期评价，促进持续改进。评审标准与要点 评价要素与方法【达到“C” 级】1. 由科
35、主任、护士长与质量控制小组负责医疗质量和安全管理，并有工作记录。2. 有各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程，保证医疗服务质量。3. 在申请评审前已执行。4. 随机抽查相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。HS.3.6.1由科主任、护士长与具备资质的质量控制人员组成质量与安全工作小组，并有开展工作的记录。【达到“B” 级】除达到“C” 要求外，还应1. 对轮转的医师与护士有上岗前质量与安全工作培训与教育的记录。2. 有记录证实管理职能部门执行监管的责任。3. 有定期监管检查的结果（问题与缺陷） 。4. 有对各项规章、制度、规范等管理文件有定期研讨与修订的记录。5. 对新的或更新后的管
36、理文件有培训、试用、再完善的程序。HS.3.6.2 医院对急诊有明确的质量与安全指标，医院与科室能定期评价，有能够显示持续改进效果的记录。【达到“C” 级】1. 医院对急诊有明确的质量与安全指标。2. 科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有持续改进效果的记录。1) 操作者自我检查。 2) 专（兼）职人员质控活动。3) 有患者满意度调查制度与记录。4) 有差错事故的防范措施，发生后有报告、检查、处理的流程和规定与记录。3. 在申请评审前已执行。4. 有必要的主管的职能部门监管。5. 随机抽查主管的职能部门人员知晓履职要求。6. 相关工作统计指标。1) 接受急诊诊疗总例数与死亡的例数。2) 进入
37、急诊抢救室总人数与死亡例数。3) 急诊分诊与总急诊就诊患者例数之比。4) 急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血）在“绿色通道”停留分钟（即：自到达急诊科至获得专业性治疗的时间，door-to-needle time） 。5) 急诊高危患者收入住院比例（%） 。6) 对急诊创伤患者实施“严重程度评估”【达到“B” 级】除达到“C” 要求外，还应1. 科室能定期统计与分析质量与安全指标，评价有记录。2. 医院急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血）在“绿
38、色通道” 平均停留小于90 分钟间3. 对急诊创伤患者实施“严重程度评估”结果有分析4. 有记录证实管理职能部门执行监管的责任。【达到“A”级】除达到“B”的标准外，还应1. 急诊高危患者（符合住院指征的外伤性脑血肿、外伤性腹腔内出血、开放性骨关节损伤、急性心肌梗死、急性脑梗死与脑出血）在“绿色通道”平均停留小于 60 分钟2. 经“严重程度评估”属严重创伤患者的比重逐年提高3. 本科/室/组能够开展全面质量管理活动。4. 对评价、监管结果（问题与缺陷）有持续改进的事实。四、住院、转诊、转科服务流程管理评审标准与要点 评价要素与方法HS.4.1 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，
39、改进服务流程，方便患者。【达到“C” 级】1. 有明确可执行的患者从就诊（急诊、门诊）到住院、转科、转诊、出院、健康指导就诊服务流程和相关制度。2. 有留观、入院、出院、转科、转院标准。3. 能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。4. 有相应科室没有空床或医疗设施有限时的处理制度与流程，并告知患者原因和处理方案。5. 有部门协调机制，有明确的协调人员。HS.4.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。【达到“B” 级】 除达到“C” 要求外，还应1. 有对员工进行服务流程培训的相关制度，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。2. 职能部门定
40、期与不定期对服务流程进行检查与评估，对存在的问题有整改措施，效果评价与持续改进。HS.4.2 为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。HS.4.2.1有为急诊患者提供合理、便捷的收【达到“C” 级】1. 有为急诊患者提供合理、便捷的收入院制度与程序2. 医院对危重患者应先抢救并及时办理入院手续有明确规定入院制度与程序，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。【达到“B” 级】 除达到“C” 要求外，还应职能部门定期与不定期对危重患者服务流程进行检查与评估，对存在的问题有整改措施，效果评价与持续改进。【达到“C” 级】1.有办理入院、出院手续的相关制度。2
41、.有方便办理入院、分时段办理出院手续的措施，保障随到随办，及时便捷。3.办理入院、出院、转院便捷，提供 24 小时服务。HS.4.2.2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。【达到“B” 级】 除达到“C” 要求外，还应1.有为特殊患者（如残疾人、无家属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施。2.有提供 24 小时服务的住院处，为患者提供各种入院、出院服务。HS.4.3 加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。HS.4.3.1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者【达到“C” 级】1.转诊、转科前向患者告知理由以及不适宜的转诊、转科可能导致的后果，获取患者或家属知情同意。
