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中心静脉导管相关性血流感染集束化护理策略应用进展.doc

1、中心静脉导管相关性血流感染集束化护 理策略应用进展 黄彩云 庞杰媚 吴先荣 林娴 广西医科大学第六附属医院广西玉林市第一人民 医院 关键词: 中心静脉导管; 血流感染; 集束化护理; 作者简介:黄彩云, 副主任护师, 本科, 单位:537000, 广西医科大学第六附属 医院广西玉林市第一人民医院; 作者简介: 庞杰媚 单位:537000, 广西医科大学第六附属医院广西玉林市第一 人民医院。 作者简介: 吴先荣 单位:537000, 广西医科大学第六附属医院广西玉林市第一 人民医院。 作者简介: 林娴 单位:537000, 广西医科大学第六附属医院广西玉林市第一人 民医院。 基金:玉林市科学技术

2、研究与技术开发计划项目, 编号:12073004 引用信息黄彩云, 庞杰媚, 吴先荣, 等.中心静脉导管相关性血流感染集束化护 理策略应用进展J.全科护理, 2017, 15 (36) :4509-4512. 随着重症监测与治疗技术的推广和普及, 面对各种重症病人, 导管相关性血流 感染等医院获得性感染明显增加, 成为影响重症病人预后的严峻的制约因素, 周睛等1对2009年2010年上海市65所医院重症监护室 (ICU) 内导管相关 性感染目标性监测结果分析显示, 中心静脉导管相关性血流感染 (CRBSI) 的发 病率为0.23%。CRBSI 的发生导致病人住院时间的延长和医疗费用的增加以及病

3、 死率的增高。近几年来, 相关研究证实实施中心静脉导管集束干预策略 (central line bundle, CLB) 能有效减低 CRBSI发生率, 现综述如下。 1 集束化护理概述 集束化护理是近几年来最初产生于 ICU专业的新概念, 于2001年由美国健康研 究所 (the institute for healthcare improvement, IHI) 提出。其目的在于 促进多学科的团队合作和沟通交流, 为危重症病人提供高质量的医疗护理服务。 集束化护理将一系列有循证依据的、 相互关联的干预措施组合在一起形成护理方 案, 方案通常包括 3项5项操作性较强的元素, 这些元素的共同执

4、行比单独执 行能更好地改善病人的结局2。而方案中的各项元素必须经过循证研究证实有 效性, 而不是一系列临床护理措施的简单捆绑, 其执行不具强制性, 可根据科 室具体情况和病人病情而制定, 不是一成不变的。IHI推荐的预防中心静脉置管 病人的集束化护理方案主要包括 5项措施3:即手部卫生、 穿刺导管时提供最大 无菌屏障、使用洗必泰消毒皮肤、选择最理想的置管位置及每日检查病人是否需 要保留导管。2008年 David等4创建的中心静脉集束协议则包括了保障最大无 菌屏障、手卫生、皮肤准备、创建中心静脉治疗车、避免下肢静脉穿刺等 5项措 施。国内学者的研究中, 除经典的IHI措施外, 同时采纳了以下措

5、施:设立监控 员或组建静脉治疗小组、开展培养教育、加强置管后导管的维护等, 可有效降低 CRBSI发生率5-6。 2 中心静脉导管集束化护理策略 2.1 手卫生 手卫生是预防医院感染最简单、最有效、最经济的方法, 也是集束化护理成功实 施的前提。在接触病人前后、接触病人物品后、为病人进行有创操作前、接触病 人血液和体液后均应严格执行手卫生制度。 研究证明, 以手为媒介传播病原微生 物导致的感染占医院感染约 30%, 医护人员坚持每天做到高质量的洗手, 可使 手部的细菌数减少 60%90%, 并可使医院感染发生率降低 25%50%7。 尽管洗手 的重要性已有共识, 但目前我国医护人员洗手的依从性

6、并不高, 这就要在思想 上提高医务人员对医院感染重视度、 改善手卫生设施、 开展形式多样的反复培训、 强化内外监督、 反馈以及奖惩结合的管理, 将手卫生的相关管理纳入日常管理之 中;采用正确的洗手方法, 选择适当的洗手液、消毒剂等, 以提高手卫生的依从 性, 减少医院感染的发生。 2.2 最大无菌屏障 置管时最大无菌屏障包括8: (1) 操作者及助手在导管穿刺时应洗手、戴帽子、 穿无菌隔离衣、戴无菌手套。 (2) 病人采用无菌单从头到脚全覆盖, 只暴露穿 刺部位。最大化的无菌屏障得到很多循证医学的支持, Jeong等9学者研究发 现, 置管时采用最大化无菌屏障后, 中心静脉导管相关性血流感染率

7、由 0.37% 降至0.01%。而Raad 等10研究显示, 中心静脉导管穿刺时如果没有提供最大 无菌屏障, 导管相关性血流感染率可升高 6 倍。 因此, 在进行中心静脉导管穿刺 时无论操作者还是其助手都应严格执行无菌技术操作规程, 并实施最大无菌屏 障, 最大的无菌化屏障可保证置管时最低的感染发生率。 2.3 选择最理想的置管位置 中心静脉置管部位主要有 3个:锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉。美国健康 IHI 发布的导管相关性血流感染的预防控制指南 (2011) 3提出, 对成人进行 中心静脉置管, 应选择锁骨下静脉而非颈静脉或股静脉, 以降低感染风险。 Loren等11研究发现, 置管感染率

8、从高到低依次是:股静脉、颈内静脉、锁骨 下静脉。但置管者操作技术不熟练及操作时间过长, 亦可增加CRBSI 发生率 12。 因此, 操作者应进行严格置管培训, 掌握穿刺的适应证, 熟悉锁骨下静脉 的局部解剖位置及毗邻关系, 掌握置管流程及操作规范, 并成立专业置管团队, 以减少置管的并发症。 2.4 置管部位皮肤消毒 造成导管相关性血流感染的一个主要因素是宿主皮肤污染。 在穿刺置管和维护导 管部位过程中, 皮肤或接口上的微生物可移行至导管上并增殖。Elliott 等13 研究发现, 穿刺置管后 90min内微生物的定植和生物膜的形成即可产生。因此, 识别和选择能改善皮肤消毒状况的消毒剂是最重要

9、的预防策略之一。美国 CDC 认可洗必泰是中心静脉导管穿刺时的首选皮肤消毒剂14。 循证医学金标准推荐: 穿刺置管部位使用洗必泰比使用碘伏更能显著降低 (CRBSI) 发生率15。近年 来国内对洗必泰的临床使用也给予了高度关注, 但对其作用特点、 安全性能和临 床应用的研究介绍仍较少。 2.5 每日检查病人是否需要保留导管 医护人员应每天检查穿刺点周围皮肤, 动态观察置管部位有无红、肿、热、痛等 局部症状或发热等全身症状, 评估病人是否需要保留导管, 当导管不必保留时, 立即拔除。 林乐清等报道16, 中心静脉导管相关性感染趋势与留置时间具有相 关性, 导管留置大于 1周, 感染的临床表现增多

10、, 感染送检病例数及阳性率明 显增加, 且其病原菌以真菌感染为主。 邢彬17提出, 置管时间大于 2周其感染 的发生率亦显著增高。但在临床实际工作中, 由于治疗需要、病人外周输液困难 等原因而延长导管留置时间, 因此, 应合理界定留置时间, 尽早拔除导管是降 低CRBSI 的关键因素。 3 预防导管相关性血流感染集束化护理的其他推荐 3.1 敷料选择与更换 穿刺部位可用无菌纱布或无菌透明、半透明敷料覆盖。在临床上可根据需要选择 所用敷料种类。若穿刺部位无渗血、渗液可选用透明敷料易于观察, 如病人汗多 或置管部位有血液或渗出应使用无菌纱布覆盖。 无菌透明敷料如无渗液更换时间 为3d7d, 无菌纱

11、布更换时间 1d或2d, 若纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污 染时应立即更换18。 目前, 有关水胶体敷料在中心静脉导管固定中的应用研究 发现19, 与3M透明敷料相比, 水胶体透明敷料可以显著降低CRIS以及CRBSI 的发生率以及皮肤病原菌定植的发生率, 且具有良好的皮肤安全性。 3.2 导管固定 采用缝线固定导管, 皮肤完整性受到破坏, 缝线处皮肤可能出现炎症反应。 而穿 刺口换药时难以消毒有缝线的蝶形固定翼下面皮肤, 细菌可沿着导管路径而诱 发CRBSI。研究显示, 采用免缝导管固定方法比传统的缝针固定中心静脉导管 CRBSI发生率更低20-21。目前, 我国临床医务工作者仍较多采用缝

12、合法固定 中心静脉导管, 因此, 如何选择既能降低导管相关感染, 又能确保导管安全留 置的固定方法, 成为临床医师、麻醉师、临床护士、病人共同关注课题。 3.3 接头使用及消毒 2011年美国 CDC在静脉导管相关感染预防指南建议中提到3, 使用分隔膜 接头较机械阀接头更能明显降低导管相关性血流感染发生率。Jarvis 等22联 合美国和澳大利亚共 5所医院, 对分隔膜接头和机械阀接头使用进行类实验研 究, 研究显示机械性接头可大大增加 CRBSI 的发生率。NielWeise等23对无针 静脉导管接头在预防导管相关性感染有效性方面做出 Meta分析表明, 无针静脉 导管接头在降低CRBSI、

13、导管尖端细菌定植以及导管入口细菌定植等方面具有明 显优势。在导管维护过程中, 频繁给病人用药等操作中如消毒不严格、不彻底或 污染后未及时更换, 均可将细菌带入导管腔而引起 CRBSI发生。 相关学者等研究 表明, 用 2%洗必泰醇或碘伏消毒 CVC接头较使用 70%异丙醇消毒大大降低了 CRBSI的发生率。同时强调消毒时间及消毒时摩擦动作非常重要24-25。 3.4 人员培训与教育 CRBSl的预防措施要考虑到对医护人员进行培训与教育。规范及标准化操作、严 格管理及预防监测体系建立对降低 CRBSl的发生率至关重要。 研究证明, 置管者 及护理者技术不熟练, 人员流动及护理人员配备不足等 CR

14、BSI的发生率和病死 率明显增高26。杜美翠等27通过开展PICC、中心静脉导管维护专科护士资 格认证, 规范了PICC、中心静脉导管的维护流程, 使PICC、中心静脉导管的维 护质量得到显著提高, 降低了CRBSI及相关并发症的发生率。 4 问题与展望 CRBSI发生与众多因素有关, 以预防性干预为特征的集束化护理从多个角度切 断了这些因素的作用途径。 多个临床证实集束化护理方案的共同实施达到了显著 降低CRBSI 的目的。但从目前应用状况来看, 仍存在一些问题: (1) 评价体系不 健全。 目前评价集束化护理方案更多是对临床结果测量, 而不是把重点放在每项 措施的实施过程, 并且每个研究对

15、CRBSI的评价标准不同, 感染发生率也略有 不同。因此, 还需要大样本、高质量的随机对照试验, 获得有效的实验结果, 为 今后的护理工作提供更好的证据。 (2) 认为集束化护理措施一成不变。构建集 束化方案不能忽略证据动态性, 集束化护理措施需要定期更新。 如国外研究推荐 中心静脉导管集束化干预措施包括最大无菌屏障、手卫生、皮肤准备、创建中心 静脉治疗车、避免下肢静脉穿刺等5。随着新证据及指南的出现, 组成集束项 目也应不断发展。 (3) 集束化护理措施执行依从性欠佳。临床实施的依从性也 对CRBSI 预防结果有着重要的影响, 但国内的临床实践中对集束化策略实施的 依从性报道很少。Samia

16、 等28以Okeefe-McCarthy发展的理论为指南, 在集束化干预之前反复多次对 ICU所有人员进行价值强化培训, 试验表明提高集束 化方案的价值认知度可提高医护人员临床依从率达到 100%。提高依从性同时强 调干预措施的持续性, 一过性质量提高不能避免 CRBSI发生。 在以后工作中我们 不仅要关注病人研究期间依从性问题, 更应采取管理手段保证各项措施落实的 持续性, 从而保证 CRBSI预防的有效性。 集束化护理起源于国外, 在国外护理领 域的发展已日益趋于成熟, 国外将此方法在 ICU成功的应用于导管相关性血流 感染、 呼吸机相关肺炎等预防控制, 国外应用普及为国内实施集束化方案提

17、供了 依据。不同地区或单位, CRBSI预防的薄弱环节可能不同, 实现CRBSI 预防的突 破点亦就不同。 因此, 在现阶段制定集束化方案的关键是遵循循证医学原则, 根 据本单位具体情况和条件, 制定有效、安全并易于实施的集束化方案。 参考文献 1周晴, 胡必杰, 高晓东, 等.2009-2010 年上海市65所医院ICU 导管相关性 感染目标性监测分析J.中华医院感染学杂志, 2011, 21 (12) :2408-2410. 2Institute for Healthcare Improvement:What Is a Bundle?EB/OL2014-01-20.http:/www.ih

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