1、1山东省特种设备协会科学技术奖申报书一、项目基本情况项目类别： 编号：中文 项目名称 公布名 主要完成人 主要完成单位 申报单位（盖章）密级 主 题 词 申请奖励等级 一等奖 二等奖 三等奖 任务来源计划(基金) 名称和编号： 项目起止时间 起始： 年 月 日完成： 年 月 日联系人及电话 填报时间 年 月 日2二、项目简介3三、详细科学技术内容项目主要内容、技术经济指标、特点、促进科技进步作用及应用推广情况，字数限 1 页面。41、立项背景（国内外相关科学技术状况、主要技（战）术指标、尚待解决的问题及立项目的，字数限 1 页面。 ）52详细科学技术内容（可另增页）63、创新点或发明点4、与当
2、前国内外同类研究（同类技术）主要参数、效益、市场竞争力的比较（不超过 100 个汉字）75、应用情况（应对项目的推广应用程度和范围、转化和产业化程度及应用前景进行阐述，字数限 1 页面。 ）6保密要点（字数不超过 50 个汉字。 ）97、经济效益 单位：万元人民币项目总投资额 回收期（年） 栏目年份新增利润 新增税收 创收外汇（美元） 节支总额各栏目的计算依据：8、社会效益：10五、本项目曾获科技奖励情况 获奖时间 奖项名称 奖励等级 授奖部门（单位）本表所填科技奖励是指：除获得国家、省（部）奖以外的科技奖励情况。11六、主要知识产权证明目录 国（区）别 知识产权类型 授权号 授权（申请）项目
3、名称12七、主要完成人情况表 姓 名 性别 排 名 民 族出生年月 出 生 地 国 籍身份证号 党 派 行政职务文化程度 最高学位 移动电话工作单位 办公电话通讯地址 邮政编码电子信箱 传真号码技术职称 专业、专长曾获其他科学技术奖励情况参加本项目起止时间 自 至本人对本项目的创造性贡献：（限 300 字）声明本人严格按照山东省特种设备协会科学技术奖管理办法的有关规定和山东省特种设备协会对申报工作的具体要求，如实提供了本申报书及相关材料，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形，如有不符，本人愿意承担相关后果并接受相应的处理。本人签名
4、： 年 月 日13八、主要完成单位情况表单位名称排 名 法人代表 所 在 地通讯地址及邮政编码联 系 人 联系电话传真号码 电子信箱对本项目的主要贡献：（限 600 字）声明本单位严格按照山东省特种设备协会科学技术奖管理办法的有关规定和山东省特种设备协会对申报工作的具体要求，如实提供了本申报书及相关材料，且不存在任何违反中华人民共和国保守国家秘密法和科学技术保密规定等相关法律法规及侵犯他人知识产权的情形，如申请项目发生争议，将积极配合工作，协助调查处理。如有不符，本单位愿意承担相关后果并接受相应的处理。单位（公章）年 月 日12九、附件目录1、技术评价证明（技术鉴定证书、验收报告或评估报告） ；2、应用证明（已获经济效益证明、用户使用或社会效益证明） ；3、国家发明专利证书或发明权利要求书；4、其他见证材料。
