1、气 胸,（Pneumothorax）南方医科大学武汉临床医学院内科教研室 中国人民解放军武汉总医院呼吸内科中心刘志遐,定义,胸膜腔由胸膜壁层和脏层构成，是不含空气的密闭的潜在性腔隙。 任何原因使胸膜破损，空气进入胸膜腔，称为气胸。 分类：人工性、外伤性、自发性,病因和发病机制,基础肺疾病 慢性阻塞性肺疾病（COPD） 肺结核 肺癌 肺脓肿 尘肺,异位子宫内膜（月经性气胸） 特发性气胸（原无基础肺病，因肺发育不良或非特异性炎症瘢痕）瘦高男性,20-40岁。,诱因,抬举重物 咳嗽、喷嚏、屏气、高声大笑、争吵等 高压状态进入低压状态 呼吸机（持续正压人工呼吸）,5,临床类型,根据肺-胸膜裂口情况及对
2、气胸的影响，可分为三类：闭合性、开放性及张力性三种。,临床类型,闭合性（单纯性）气胸破裂口较小，且在肺脏萎缩的同时，裂口自行闭合，不再有气体漏入胸腔，胸腔内压升高，抽气后压力下降不复升。此种类型最多见。,临床类型,张力性（高压性）气胸胸膜裂口呈阻塞性活瓣，吸气时气体进入胸腔，呼气时气体不能排出。即气体只进不出。胸腔内压极高，抽气后内压下降，不久又恢复高压。肺脏受压严重，纵隔移位，压迫对侧肺脏及大静脉，使回心血量减少，产生呼吸循环障碍，引起休克，甚至死亡。是内科急症之一。,临床类型,交通性（开放性）气胸胸膜破裂口较大，或因胸膜粘连牵引妨碍肺脏萎缩，使裂口张开，或裂口与支气管相通形成支气管胸膜瘘。
3、空气自由进出胸腔，其内压与大气压相等，抽气后观察数分钟压力无变化。,三种气胸的比较,临床表现,症状 突感患侧胸痛、气急、憋气、咳嗽（干咳为主）； 呼吸困难（与积气量多少、进气速度、原有疾病有关）； 张力性气胸及血气胸可出现严重的呼吸循环障碍，休克。,体征 积气征（患侧胸廓隆起、语颤减弱、叩诊呈鼓音、呼吸音减弱至消失） 血气胸：积血区叩诊，其上方为鼓音或浊鼓音，呼吸音减弱或消失。进行性贫血，血压下降。,诊断,突发一侧胸痛，伴呼吸困难，积气体征， 可作初步诊断，确诊需要X线检查，必要时可作诊断性穿刺。,左侧气胸 右侧液气胸,鉴别诊断,支气管哮喘、阻塞性肺气肿:哮喘既往有哮喘病史，可闻及啸鸣音，肺气
4、肿发病较慢，逐渐加重，X线检查。 急性心肌梗塞：常有高血压、冠心病病史，可行心电图、X现检查、血清酶学等检查。 肺梗塞：常有下肢、盆腔栓塞性静脉炎，骨折、严重心脏病、房颤等病史。发生于长期卧床老年病人，可行体检、X线、放射性核素检查。 肺大疱(无症状):先天性或阻塞性；肺大泡圆形透亮区，边缘无气胸线；泡内有细小的条纹理。,治疗（排气疗法） 目的：促进患侧肺复张，消除病因，减少复发。,闭合性气胸 20%需抽气。,原则 部位； 每次1升； 每日或隔日一次。,高压性气胸（必须尽快抽气）,A 无条件时：消毒针头 注射针尾部扎上指套末端剪一小裂缝。,B 有条件时：胸腔闭式水封瓶引流 效果不好时：胸腔闭式
5、水封瓶引流+负压吸引（不超过-8-10cmH2o）,拔管的时机：无气泡溢出，肺已完全复张，夹住引流管，观察24-48小时，胸片气体吸收即可拔管。,交通性气胸：根据情况采用不同的方法抽气,单纯抽气胸腔闭式引流（水封瓶）加负压持续吸引胸膜粘连疗法或外科手术粘连剂：四环素粉针剂、灭菌精制滑石粉、50%葡萄糖、维生素C、气管炎菌苗、链球菌激酶等。,其他治疗,吸氧:可以促进气体吸收； 治疗原发病； 对症：镇静、止咳、止痛、止血、休息。,并发症的处理,复发性气胸：考虑做外科手术或胸膜粘连疗法 脓气胸：抗生素+外科手术 血气胸：止血、输血、外科手术 纵隔气肿、皮下气肿,谢 谢 各 位,谢谢,1、气胸的原因有
6、哪些？ 2、开放性、闭合性、张力性气胸胸内压有何变化？ 3、气胸的诊断方法有哪些？ 4、气胸的治疗原则（闭合性、张力性）有哪些？闭式引流的拔管时机如何掌握？复发性气胸如何处理？,问诊及基本检查,南方医科大学武汉临床医学院内科教研室 中国人民解放军武汉总医院呼吸内科中心,刘志遐,一、问诊的定义,问诊（inquiry）又称为病史采集（history taking），是医师通过对患者或家属或其他人员的询问而获得病史资料的过程，又称病史采集。包括：疾病的发生发展情况诊疗经过既往身体情况等,二、问诊的重要性,是临床医生必须掌握的基本功 。 是采取病史的重要手段 。 病史完整性、准确性、条理性、逻辑性对疾
7、病的诊断和治疗有重要意义 。 为体检和实验室检查提供了重要线索。 有助于对病情及预后的判断 。 避免误诊和漏诊 。,第一章 问诊的方法与技巧,从礼节性的交谈开始，创造一个宽松和谐的交谈气氛，取得患者信任、缩短医患之间的距离。 问诊一般由主诉开始，逐步深入进行有目的、有层次、有重点、有顺序的询问。 避免暗示性提问和逼问。 避免重复提问。 避免使用特定意义的医学术语。 注意礼仪礼节，举止庄重，落落大方，态度亲切、以取得患者的充分合作。,第二章 问诊内容,问诊内容即住院病历所要求的内容，一般包括：1一般项目（general data）2主诉（chief complaints）3现病史（history
8、 of present illness）4既往史（past history）5系统回顾（review of systems）6个人史（personal history）7婚姻史（marital history）8月经生育史（menstrual history and childbearing history）9家族史（family history）,一般项目（general data）包括姓名 单位 性别 职别年龄 地址婚否 入院日期民族 记录日期籍贯 病史陈述者及可靠性,主诉（chief complaints）,不宜用诊断或检验结果代替症状。（例如肺结核一年。或糖尿病二年）。 为患者感受最痛
9、苦、最突出的症状和持续时间，一般不超过21个字。如畏寒、发热、咳嗽、右胸痛2天。 主诉多于1项时，应按发生时间先后顺序列出。,无症状病史（定期复诊或定期治疗病史）可写诊断，如“左乳腺癌术后三年，第四次化疗”、“白血病复发两周，要求入院化疗”、“右上肺结核2年，加重5天”。,主诉举例,咽痛、高热二天。 上腹痛拌嗳气、反酸反复发作五年，复发二天。 咳嗽、咳痰反复发作20年，加重伴气促3天。 多饮、多食、多尿、消瘦1年。 头痛、头晕反复发作五年，胸闷1天。 胸痛、胸闷、呼吸困难2小时。 尿頻、尿急、尿痛伴发热一天。,现病史（history of present illness）,是病史中的主体部分，
10、记述患者疾病的发生、发展、演变及诊治经过的全过程。自起病时第一个症状开始到本次就诊为止，按时间先后顺序询问和记录。 病史与主诉必须联系紧密，时间相符。,重点描述以下几个方面,起病情况：包括起病时的环境及具体时间，发病缓急、原因或诱因，特别注意病人的心理状况及病前精神因素。 主要症状：包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度。,病情的发展与演变：包括起病后病情呈持续性还是间歇性发作，是进行性加重还是逐渐好转或缓解，以及加重的因素。 伴随症状：包括伴随症状出现的时间、特点及演变过程。如腹泻伴有呕吐，可能为饮食不洁引起急性胃肠炎。,诊治过程：包括发病后的诊断及治疗经过，作过何种检查，结果如何。用药名
11、称、剂量、用法、时间及药物疗效，为本次诊治疾病提供参考。 一般情况：包括发病后的精神、体力、食欲、睡眠、大小便情况等。,对意外事故、自杀或他杀等经过详情有关者，应力求客观、如实记载，不得加以主观评论或揣测。,既往史（past history）,包括: 病人过去的精神状态、食欲、睡眠及大小便等情况应详细询问，并按时间先后顺序记录。 传染病史、外伤手术史、预防接种史、过敏史。,系统回顾（review of systems）,是避免在问诊过程中忽略或遗漏的其他各个系统而设立的问诊内容。 头颅五官：视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血、咽喉痛、声音嘶哑等。,呼吸系统：有无慢性咳嗽、咳痰、
12、咳血、胸痛、呼吸困难、发热、盗汗等。 循环系统：有无心悸、胸闷、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增高、晕厥、下肢浮肿史。 消化系统：有无食欲不振、反酸、嗳气、吞咽困难、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呕血、便血、黄疸史。,泌尿生殖系统：有无尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、腰痛、颜面浮肿、尿道或阴道异常分泌物。 血液系统：有无皮肤苍白、乏力、头昏眼花、皮下瘀点、瘀斑、反复鼻衄、齿龈出血、淋巴结肿大、肝脾肿大史。,内分泌与代谢系统：有无多饮、多食、多尿、怕热、多汗、消瘦或肥胖,有无闭经、发育畸形、性功能改变、第二性征改变及性格改变等。,神经精神系统：有无头痛、眩晕、耳鸣、晕厥、失眠或嗜睡、意识障碍、
13、抽搐、瘫痪、感觉异常、记忆力和智力减退、幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常、精神错乱史。,肌肉及骨关节系统：有无关节疼痛、关节畸形、运动障碍、关节红肿，有无肌肉红、肿、热、痛和肌肉萎缩、肢体无力史。,个人史（personal history）,记录出生地、居住地、居住条件及时间，生活条件、饮食习惯，有无烟酒嗜好及用量、工作条件、劳动环境，有无毒物、放射性物质、传染病患者接触史。,婚姻史（marital history）,包括未婚或已婚、结婚年龄、夫妻关系、性生活情况、配偶健康状态，病故应注明死因及日期。可疑病人应询问不洁性交史。,月经史（menstrual history)和生育史（childb
14、earing history）,经期日期 初潮年龄 末次月经时间（或绝经年龄）经期间隔天数注意月经颜色、量、有无血块、痛经、白带等情况。 生育史包括妊娠次数、生产次数（包括流产、引产）、避孕药使用情况及绝育手术等。,家族史（family history）,记录父、母与兄弟、姐妹、子女的健康与疾病情况。如已病故，应说明死亡日期及原因 。如家族中有肿瘤、高血压、哮喘、糖尿病、结缔组织病、血友病、白血病等应加以记录。,特殊情况的问诊技巧,缄默与忧伤：应于安慰、理解并适当开导等待、使患者镇定后在继续叙述。 焦虑与抑郁：抑郁是常见的临床现象、且易忽略，应特别注意。 多语与唠叨：注意引导，使提问限定在主要
15、问题上。 愤怒与敌意：应当采取坦然、理解、不卑不亢的态度。 文化程度与语言障碍：问诊时，语言应通俗易懂，注意核实。 多种症状并存：抓住主导作用问题，把握实质。 重危与晚期病人：及时浓缩病史与体检。 老年人与儿童：老年人思维与反应较差，,第一节 USG成像的基本原理与设备,第二篇 体格检查,南方医科大学武汉临床医学院内科教研室 中国人民解放军武汉总医院呼吸内科中心刘志遐,体格检查（physical examination）是医师用自己的感官或借助于传统的检查器具来了解机体的健康状况的最基本的检查方法。,基本检查法,包括：视诊（尖锐的眼睛）触诊（灵巧的手感）叩诊（灵活的手指）听诊（灵敏的耳朵）嗅诊
16、 (敏锐的鼻子）,医生仪表端庄、态度和蔼、举止大方。 一般病人取平卧位，医生站在病人右侧，以右手进行操作。 手法轻柔，系统全面，重点突出。 检查顺序：观察一般状况，然后检查头、颈、胸腹、脊柱、四肢、肛门、生殖器、神经系统。,第一章 基本检查法,视诊一般情况：体温 ，脉搏 次/分，呼吸 次/分、血压 / mmHg发育（正常、异常、欠佳），头颈、胸廓、腹部、四肢、肌肉、骨骼、关节等、营养（良好、中等、不良、消瘦、肥胖），体型（均称型、瘦长型、肥胖型）神志及表情（清楚、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏 迷、中度昏迷、深昏迷、谵妄、自如、痛苦）体位（自动、被动、强迫仰卧、侧卧、强迫坐位、强迫蹲位、强迫停立位
17、、辗转、角弓反张）,面色（红润、晦暗、苍白、萎黄） 面容（急性病容、慢性病容、垂危病容、贫血面容、脱水病容、二尖瓣病容、满月面容、甲亢面容、粘液性水肿面容、肝病面容、肾病面容、肢端肥大症面容、苦笑面容、伤寒面容）,步态：稳健、蹒跚步态(见于佝偻病、大骨节病)、醉酒步态（小脑疾病、酒精及巴比妥中毒）、共济失调步态（脊髓痨）、慌张步态（震颤麻痹）、间歇性跛行（见于高血压、动脉硬化）、剪刀步态（脑性瘫痪）。 对答（切题、答非所问、语无伦次） 体检（合作、不合作）,皮肤（苍白、潮红、发绀、黄疸、水肿、色素沉着、弹性、温度、有无皮疹、出血点、皮下结节、肿块、蜘蛛痣、溃疡、疤痕、毛发分布） 舌苔的有无 淋
18、巴结（全身或局部浅表淋巴结）,触诊（palpation）,是应用触觉来判断某一个器官特征的一种诊断方法。例如右胸壁胸骨缘触及异常搏动，可能为升主动脉瘤。右上腹具有明显压痛的包块，随呼吸下移，则可能为胆囊炎。右下腹压痛及反跳痛提示兰尾炎、触诊包括浅部触诊法和深部触诊法。,浅部触诊法（light palpation）,以一手轻放于被检查的部位，利用掌指关节和腕关节的协调动作，轻柔地进行滑动触摸。适用于体表浅在病变、关节、软组织以及浅部动脉、静脉、神经、阴囊和精索等。更适用于腹部检查。,深部触诊法（deep palpation）,主要用于检查腹部脏器大小、异常包块。 患者平卧，屈膝松弛腹肌，嘱患者张
19、口平静呼吸，检查者以一手或二手重叠，由浅入深，逐渐加压以达深部。包括深部滑行触诊、双手触诊、深压触诊及冲击触诊。,深部滑行触诊法 （deep slipping palpation）,检查者以并拢的2、3、4指端，逐渐触向腹部的脏器或包块，作上下左右滑动触摸。,双手触诊法 （bimanul palpation）,检查者将左手置于被检查脏器或包块的后部，并将被检查部位或脏器向右手方向推动，以起固定作用，并使脏器或包块更接近体表，有利于右手触诊。用于肝、脾、肾或腹腔肿物检查。,深压触诊法 （deep press palpation）,以拇指或并拢的23个手指逐渐深压以探测腹部深部病变或确定腹腔压痛点
20、，如阑尾压痛及反跳痛、胆囊压痛点等。,冲击触诊法（hallottement）,又称浮沉触诊法。 以34个并拢手指取7090角，置于腹壁相应部位，作数次急速有力冲击动作，指端下可有腹腔脏器浮沉感觉。此法一般仅用于大量腹水患者肝脏触诊或腹腔肿块。,叩诊（percussion）,叩诊在胸、腹部检查中尤为重要。 是由手指叩击身体某部表面，产生音响，传导至其下的组织器官，反射回来的声音，并根据振动音响特点来判定检查部位有无异常。,叩诊方法：,间接叩诊法（indirect percussion）：左手中指第二指节紧贴叩诊部位，其他手指勿与体表接触，右手指自然弯曲，以中指指端为叩诊锤，叩击左手中指第二指节进
21、行叩诊。 叩诊动作灵巧、短促。每次叩23下，力量均匀一致。为叩诊常用方法。,直接叩诊法（direct percussion）,右手中间三指掌面或指端直接拍击被检查部位，依据叩击产生的音响来判定病变情况。 适用于胸、腹部病变。,叩诊音,清音（resonance）：为正常肺部叩诊音。提示肺组织弹性、含气量、致密度正常。特点：频率100128次/秒，振动持续时间较长。,鼓音（tympany）：正常在左侧前下胸部的胃泡区（陶贝氏区）及腹部叩诊音。特点：音响较清音强，振动时间也较长。病理：肺内巨大空洞、气胸、气腹等。,过清音（hyperresonance）：见于正常儿童（胸壁薄）。特点：介于清音与鼓音之
22、间的 音响，音调较清音低，音响 较清 音强。病理：肺气肿（肺组织含气量 过多、弹性减弱）。,浊音（dullness）：正常见于少量含气组织覆盖的实质性脏器的叩诊音（如心脏或肝脏相对浊音区）。特点：音调较高，音响较弱，振动时间较短。病理：肺炎。,实音（flatness）：正常见于叩击无肺组织覆盖区域的心脏或肝脏（绝对浊音区）。特点：比浊音更高，音响更弱，振动时间最短的叩诊音。病理：见于大量胸腔积液或肺实变（大面积）。,听诊,听诊（ausculation）：是诊断疾病的一项基本技能和重要手段，常用于听取正常及病理呼吸音，各种心音、杂音及心律失常，肠鸣音等。常借助于听诊器。,注意事项,环境要安静。
23、室内要温暖，以消除寒冷引起肌束颤动而出现的附加音。 体位要舒适。,间接听诊法 （indirect ausculation）,借助于听诊器进行听诊的方法。 应用范围：心、肺、腹、血管音、皮下气肿音、肌束颤动音、关节活动音、胸膜摩擦音、骨折断面摩擦音。,嗅 诊,嗅诊（smelling）：以嗅觉来判断病人异常气味与疾病关系的方法。 异常气味常大多来自皮肤、粘膜和呼吸道的分泌物，胃肠道呕吐物及排泄物，脓液、血液、尿液等。,嗅诊往往可以提供重要诊断线索：发热：酸性汗味。痰血腥味：大量咯血。痰恶臭：肺脓肿，支气管扩张。胸液恶臭：脓胸。呕吐酸臭味：幽门梗阻。呕吐粪臭味：肠梗阻。,大便腐臭味：消化不良或胰腺功
24、能不足。 大便腥臭味：痢疾。 呼出浓烈酒味：醉酒。 呼出蒜味：有机磷中毒。 呼出烂苹果味：糖尿酸中毒。 呼出氨味：尿毒症。 呼出腥臭味：肝性昏迷等。,第六篇 诊断疾病的步骤和临床思维方法,南方医科大学武汉临床医学院内科教研室 中国人民解放军武汉总医院呼吸内科中心刘志遐,诊断是医生把调查材料（问诊、体检、实验室检查及各种辅助检查取得资料），经过综合分析、推理判断，得出正确的结论（疾病）。 “没有正确的诊断，就没有正确的治疗。”,循证医学的理念,在个人临床经验的基础上，从日新月异的医学科学发展中获取最新、论证强度最高的证据，以不断提高临床诊断水平的临床医学模式。 遵循的步骤：提出拟解决的可能性的问
25、题；检索证据；评价证据；应用证据；后效评价。,循证医学强调患者知情权,循证医学强调“患者知情选择”。在为患者选择治疗方案时，应为患者提供治疗费用、利弊、并发症及每种治疗方案的结果等方面的信息。科学、实用、可用性强的信息有助于患者做出最好的选择。例如国外结肠癌筛查方法的选择清单、首选5项方法：1.不做筛选；2.粪潛血试验；3.乙肠结肠镜检查；4.x线钡剂灌肠；5.结肠镜检查。,然后对每项检查进行说明和比较，包括：试验描述，准备条件，是否需要静脉镇静，执行时间，误工时间，需要复查的频率，试验可能造成的不适，结肠穿孔的危险，发展成结肠癌的慨率，结肠癌成功预防率及费用等。最后由医患共同商定选择哪一项。
26、,第一章 诊断疾病的步骤,搜集资料（data collection） 病史：采集要系统全面、真实可靠，客观反映疾病的进程和动态。可以解决半数以上的诊断问题。 体格检查：全面、系统、深入，边查边问，边想边查，验证核实，融会贯通。,化验及辅助检查：三大常规起过筛和初查作用，实验室和各种特殊检查，使临床诊断更及时准确。分析综合资料（data processing）：将病史、体格检查、实验室和特殊检查所获得资料进行综合归纳、分析比较、去粗取精、去伪存真、由此及彼、由表及里，综合分析，得出印象（初步诊断）。,修正或验证诊断（diagnosis correcting）,初学者需多次反复实践，没有“捷径”可
27、言。 实践认识再实践再认识正确结论。 初步诊断是否正确临床实践中进一步验证。,高明的医生是根据病史问诊和体检提出初步诊断及安排必要的检查。必须检查的项目，敏感性、特异性、必要性、准确性如何？ 检查结果的频率如何？ 确定诊断的概率如何？ 检查的安全性及利弊、成本效果、病人经济状况如何？,思维方法概要（逻辑思维）,各种资料疾病现象的分析，透过现象看疾病本质。 分清主次，抓住主要矛盾和关键问题。 疾病的一般规律与特殊规律，最终解决病人的诊疗问题。 全面分析，避免主观性、片面性。,对每一个具体病例，医生的诊断思维有一定程序，包括： 从解剖的观点，有何结构异常？ 从生理的观点，有何功能改变？ 从病理生理
28、的观点，提出病理变化 和发病机制的可能性。 考虑几个可能的致病原因。 根据病情的轻重，勿放过严重情况。,提出12个特殊的假设。 检验该假设的真伪，权衡支持与不 支持的症状体征。 寻找特殊症状体征的组合，进行鉴 别诊断。 缩小诊断范围，考虑诊断最大可能 性。 提出进一步检查及处理措施。,临床诊断思维的基本原则 实事求是，避免主观片面性：尊重事实，尽可能掌握第一手材料，认真观察，深入分析。 “一元论”原则：尽可能用一个病去概括或解释疾病的多种表现。 有几种诊断可能性同时存在时，首先考虑常见病、多发病。,首先考虑器质性疾病的诊断，然后考虑功能性疾病，以免延误器质性疾病的诊断，错失时机。 首先考虑可治
29、的疾病，以便早期及时给予恰当处理。 简化思维程序的原则：医生参照疾病的多种表现，逐一对照，逐一排除，抓住关键和特征，归纳到最小范围去选择最大可能的诊断。,一般来说，医生经验越丰富，知识面越广，思维就越敏捷、熟练。在急诊重症病例，逐一原则就显得特别重要。 在临床思维活动中，临床经验十分重要。但是单凭经验是不够的。间接经验（他人的、书本的 ）也是重要的。,常见误诊、漏诊的原因,病史资料不完整、不确切 观察或检查不细致 先入为主，主观臆断 医学知识不足，缺乏临床经验,第三章 临床诊断的种类、内容和格式,直接诊断：病情简单、直观，根据病史体征即可作出诊断，如荨麻疹、急性扁桃体炎、急性胃肠炎等。 排除诊
30、断：临床症状、体征不够典型，有多种疾病的可能性，但经深入细致检查，稍加分析，容易发现不符之处，予以摒除，留下12个可能的诊断进一步证实。,鉴别诊断：主要症状体征有多种可能性，一时难以区分，无法确定诊断，需不断搜集多种资料予以鉴别，也就是我们通常所说疑难杂症。要不断收集和使用新老材料，在不断比较和衡量中分清重要与次要，抓住主要矛盾从多种相似的病群中辨别出来。,综合临床诊断包括 病因诊断：如肺结核，胃、十二指肠溃疡，细菌性痢疾等。 病理解剖诊断：如肝硬化、肾小球肾炎等，部分需组织学检查。 病理生理诊断：疾病引起的机体功能变化，如心功能不全，肝、肾功能不全等。,疾病的分类与分期：如大叶性肺炎有逍遥型
31、、休克型，传染性肝炎可分甲、乙、丙、丁、戊、己、庚等，肺癌可分0、1、2、3、4期等。 并发症的诊断：如呼吸衰竭并发肺发肺性脑病、风湿性心脏病并发亚急性感染性心内膜炎等。 伴发病的诊断：指同时存在，与主要疾病不相关的疾病。,有的疾病一时难明确诊断，临床上常以突出症状或体征为主题的“待查”方式来处理，如“发热待查”、“腹泻待查”、“胸痛待查”、“咯血待查”等。 以发热待查为例：伤寒；恶性组织细胞增多症待排除。,对于列出的临床综合诊断应按重要性排列，传统上安排在病历记录的末页的右下角，并有医生签名，以示负责。 举例：慢性支气管炎慢性阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病室性早搏肺心功能失代偿期肺性脑病李,1
32、、普通检查：荧光透视和摄影 2、特殊检查：体层摄影、软X线摄影（钼靶）放大摄影、荧光摄影、记波摄影,南方医科大学武汉临床医学院内科教研室 中国人民解放军武汉总医院呼吸内科中心,胸部检查,刘志遐,胸部检查注意几个问题,姿势：一般采用坐位及平卧位 环境：室内舒适温暖 光线充足，采光要好 态度和蔼、亲切，充分取得病人合作 手法应轻柔 胸部检查包括：视、触、叩、听。,胸部检查概述,胸廓的组成,胸部检查的内容,胸部物理检查的方法,第一节 胸廓的体表标志,骨骼标志 垂直线标志 自然陷窝和解剖区域 肺和胸膜的界限,骨骼标志,胸骨上切迹 胸骨柄 胸骨角 腹上角 剑突 肋骨和肋间隙,骨骼标志,肩胛骨 脊柱棘突
33、肋脊角,骨骼标志,垂直线标志,前正中线 锁骨中线 胸骨线 胸骨旁线,垂直线标志,腋前线 腋后线 腋中线,垂直线标志,肩胛线 后正中线,自然陷窝,腋窝 胸骨上窝 锁骨上窝 锁骨下窝,解剖区域,肩胛上区 肩胛下区 肩胛间区,肺和胸膜的界限,肺界限,肺尖 肺上界 肺外侧界 肺内侧界 肺下界,叶间肺界,叶间隙 斜裂T3L4L6 水平裂L4L3,胸膜,思考题,肋骨及肋间隙、胸椎计数的胸部体表标志有哪些？其具体的水平定位是什么？ 肺下界在胸部体表投影？ 什么叫叶间隙？斜裂、水平裂划分的各肺叶在胸部体表投影？,第二节,胸壁、胸廓,胸壁,皮肤： 蜘蛛痣 溃疡 破溃 静脉曲张,胸壁,静脉：正常胸壁无明显静脉可见
34、。上/下腔静脉受阻时，侧支循环建立静脉充盈/曲张。上腔V受阻，V血流上下；下腔V受阻，V血流下上。,胸壁,皮下气肿： 胸部皮下组织有气体积存。握雪感/捻发感。 胸壁压痛： 正常无压痛；肋骨炎、神经炎压痛；白血病胸骨压痛 /叩击痛 肋间隙： 变宽大量积液、肺气肿、张力性气胸 变窄肺不张、肺纤维化、胸膜高度肥厚、脊柱严重侧弯,胸廓,正常胸廓： 成人前后径较左右径短，二者比例1：1.5。 扁平胸： 前后径1/2左右径消耗性疾病、肺结核 桶状胸： 前后径肺气肿、老年、矮胖 佝偻病胸： 漏斗胸、鸡胸,胸廓,胸廓一侧变形： 膨隆大量积液、气胸、肺气肿； 平坦/下陷肺不张、肺纤维化、广泛胸膜肥厚、粘连 胸廓
35、局部隆起： 心脏、大量心包积液、主动脉瘤 脊柱畸形引起的胸廓改变： 前凸、后凸、侧凸,第三节,肺和胸膜,肺部检查,中国人民解放军武汉总医院呼吸内科中心 南方医科大学武汉临床医学院内科教研室刘志遐,概述,体位 检查环境 光线充足 态度和蔼、亲切 手法轻柔 检查方法,视诊,呼吸运动：吸气和呼气，依赖膈肌、呼吸肌收缩与松弛完成。 呼吸频率 呼吸节律,呼吸运动,腹式呼吸 胸式呼吸,呼吸运动,上呼吸道梗阻气流受阻呼吸肌收缩肺内负压三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙向内凹陷）吸气性呼吸困难。常见于气管阻塞，如气管异物。 下呼吸道梗阻气流呼出呼气时间肋间隙膨隆呼气性呼吸困难。常见于哮喘、肺气肿。,呼吸困难的
36、常见疾病、特点及伴随症状 疾病 呼吸困难 其他伴随症状,哮喘 发作性、俩次发作期间无症状 喘息、胸闷、咳嗽、咳痰 肺炎 起病逐渐、劳力性 咳嗽、咳痰、胸膜炎性疼痛 肺水肿 突发 呼吸增快、咳嗽、端坐呼 吸和阵发性夜间呼吸困难 肺纤维化 进行性 呼吸增快、干咳 气胸 突然发作、中至重度呼吸困难 突感胸痛 肺气肿 起病逐渐、重度呼吸困难 当疾病进展时可出现症状 慢性支气管炎 当疾病进展和感染时发生 慢性咳嗽、咳痰 肥胖 劳力性,Litten现象（膈波影）,藉光线照射显示膈肌移动 检查者位于光线的正对面或侧面，视线平上腹部，吸气时可见一狭窄的阴影，自腋前线第7肋间向第10肋间移动，呼气时回归原位。
37、正常范围6cm，与肺下界移动度相同。,呼吸频率,正常成人静息状态下，R1618次/分，R:P=1:4；新生儿呼吸约44次/分,呼吸频率,呼吸过速 R24次/分，见于发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰。 新生儿呼吸44次/分。 T增加1R增加4次/分 。,表2-5-3影响呼吸频率和深度的因素,酸中毒（代谢性） 碱中毒（代谢性）中枢神经系统病变（桥脑） 中枢神经系统病变（大脑）焦虑 重症肌无力阿斯匹林中毒 麻醉药过量低氧血症 高度肥胖疼痛,呼吸过缓,R12次/分，见于麻醉剂、镇静剂过量、颅内压增高,呼吸深度的变化,浅快呼吸肌麻痹、严重鼓肠、腹水、肥胖；肺炎、胸膜炎、胸腔积液等。,呼吸深度的变化,深快剧烈
38、运动、过度通气、呼吸性碱中毒,呼吸深度的变化,深慢代谢性酸中毒，见于糖尿病酮中毒、尿毒症酸中毒Kussmaul呼吸,呼吸节律,正常成人静息状态下，均匀整齐 潮式呼吸：Cheyne-Strokes呼吸：浅慢深快浅慢呼吸暂停，重复上式。 间停呼吸：Biots呼吸：有规律呼吸几次，停一段时间，又开始呼吸，即周而复始的间停呼吸。 机制：呼吸中枢兴奋性调节反馈失常。多见于脑炎、脑膜炎、颅内高压、糖尿病酸中毒、巴比妥中毒。,呼吸节律,抑制性呼吸：剧烈胸痛所致的吸气相突然中断。见于胸膜炎。 叹息样呼吸：正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并常有叹息声。多为功能性改变，见于神经衰弱、精神紧张或抑郁症。,常见异常呼
39、吸类型,触诊,呼吸动度 语音震颤 胸膜摩擦感 皮下气肿的握雪感,呼吸动度的检查方法,检查者两手置于胸廓下面的前侧部，左右拇指尖在前正中线对称部位，指向剑突，手掌和伸展的手指置于前侧胸壁，嘱患者做深呼吸运动，观察比较两手的动度是否一致。,呼吸动度,呼吸动度,正常时两侧动度对称。 若一侧病变时，该侧呼吸动度减弱，健侧增强。如胸腔积液、气胸、胸膜增厚、肺不张、大叶肺炎等疾病时均可引起患侧呼吸动度减弱。 双侧动度减弱可见于肺气肿、双侧的胸膜炎、胸膜增厚等疾病。,语音震颤（语颤）,病人发出声音，音波产生的震动，沿着气管、支气管及肺泡，传到胸壁引起共鸣的震动，医生可以用手触知，称为语音震颤。,语颤检查方法
40、,检查者将左右手掌的尺侧缘，轻放于两侧胸壁对称部位，嘱患者用同等的强度重复发“衣”长音。,语音震颤,检查方法：从上至下、从内到外、交替对比,影响语颤的因素,语颤的传导与气管及支气管通畅与否，肺含气量多少，胸膜壁层及脏层是否相贴近，发音的强弱与语调高低，距音源的远近及胸壁的厚薄等有密切关系。,影响语颤的因素,正常成年人，男性和消瘦者较儿童、女性和肥胖者为强，前胸上部和右胸上部较前胸下部和左胸上部为强。,生理性语颤,病理性语颤增强,肺组织实变：如大叶肺炎 肺组织受压：如胸腔积液的液面上方、肺组织受压变致密，肺胞含气量减少。,病理性语颤增强,肺空洞：共鸣，且空洞周围组织常有浸润,病理性语颤减弱,支气
41、管阻塞：如阻塞性肺不张,病理性语颤减弱,1.胸腔积气：气胸2.支气管阻塞：阻塞性肺不张 2.肺泡内含气过多：如肺气肿； 3.胸腔积液、； 4.广泛胸膜增厚； 5.胸壁皮下气肿。,胸膜摩擦感,正常人无胸膜摩擦感，当胸膜有炎症或肿瘤浸润时，因有大量纤维蛋白沉着，胸膜失去正常的润滑状态，变为粗糙不平，当深呼吸时，壁层和脏层摩擦，可在胸壁上触到一种颤动感觉。,皮下气肿的握雪感,皮下气肿发生于纵隔气肿或支气管损伤后，气体由壁层胸膜裂隙进入胸壁，或沿纵隔向各方扩展，甚至可蔓延头部、颈部，胸部至腹部及阴囊部及下肢，按压该处皮肤即有握雪感。,第一节 USG成像的基本原理与设备,叩诊,叩诊的方法与顺序 正常的肺
42、部叩诊音 肺部定界叩诊 肺部异常叩诊音,叩诊方法,间接叩诊：检查者一手的中指第一和第二指节作为叩诊板，置于叩诊的部位上，另一手的中指作为叩诊锤，以垂直方向叩击手指板上，判断胸壁及其下面组织发出的声音。 直接叩诊：检查者以手指并拢，以其指尖对胸壁进行叩击，从而显示不同部位叩诊音的改变。 以间接叩诊最常用。,叩诊的体位,叩诊的顺序,先胸后背，自上而下，左右对比，即由肺尖部向下，沿肋间由前向后进行叩诊 。,叩诊的技巧,叩诊力量要均匀一致,每次叩2至3下。前臂固定，右手腕关节运动。,表2-5-5胸部叩诊的类型和特点,正常的肺部叩诊音,正常肺部叩诊音,正常肺部叩诊音为清音。 前胸上部叩诊音较下部相对较浊
43、（上叶含气量较少、上胸部肌肉较厚）。 右肺上部较左肺上部稍浊（胸大肌较厚） 背部叩诊音较前胸部稍浊（背部肌层较多 陶背氏区叩诊呈鼓音（左侧腋前线下方有胃泡存在） 右腋前线下部受肝脏影响，叩诊音稍浊。,肺部定界叩诊,肺上界即肺尖的上界，正常为5厘米。,肺部定界叩诊,肺前界 相当于心脏的绝对浊音界。右肺前界相当于胸骨线的位置。左肺前界相当于胸骨旁线自第4至6肋间隙的位置。 肺下界 两肺下界大致相同，平静呼吸时正常人肺下界的位置，在锁骨中线上第6肋间隙；腋中线上第8肋间隙；肩胛线上第10肋间。,肺下界改变的临床意义,生理情况下瘦长体型者其肺下界可低一肋；儿童及矮胖者可升高一肋；妊娠末期，两侧肺下界上
44、升。 病理情况下，两侧肺下界下降常见于肺气肿；两侧肺下界上升常见于腹内压升高，如高度腹水、气腹、鼓肠及巨大腹腔肿瘤；一侧肺下界上升，见于同侧肺不张、胸腔积液、肝、脾肿大、膈下脓肿等。,肺下界移动度的叩诊方法,叩出平静呼吸时肩胛线上肺下界位置，嘱患者深吸气后屏住呼吸，继续往下叩诊，由清音变为浊音时，为肩胛线上肺下界最低点。当患者恢复平静呼吸时，再嘱深呼气屏住呼吸，然后由上向下叩诊至清音变浊音时，为肩胛线上肺下界最高点。最高与最低两点之间的距离，即为肺下界移动的范围。,肺下界移动度范围,正常人肺下界移动范围约为68厘米（相当于呼吸时膈肌移动范围。,肺下界移动度变化意义,肺下界移动度减少 :肺部炎症
45、或水肿，肺组织弹性减低（肺气肿）、局部胸膜粘连。 肺下界移动度可消失:胸腔大量积液或气胸、胸膜完全粘连、膈肌麻痹 。,肺部异常叩诊音,正常的肺脏，除掩盖心、肝部分外，叩诊时均为清音，如出现浊音、实音、鼓音或过清音则为异常叩诊音，异常叩诊音的程度取决于病变的大小，部位及性质。,病理性浊音或实音,肺组织含气量减少或消失 如肺炎、肺结核、肺脓肿、肺不张、高度肺水肿及广泛的肺纤维化。 肺内形成无气组织 如肺癌、包囊虫病等。 胸膜病变 如胸腔积液、胸膜增厚、胸壁病变（胸壁水肿、肿瘤等）。,病理性鼓音,肺内较大空洞 如肺结核、肺脓肿形成的空洞，肺内肿瘤或囊肿破溃后所形成的空腔可为鼓音。但空洞一般要大于34
46、cm，并且靠近胸壁。 气胸,过清音,又称过度反响，其音调较清音高而强，较鼓音低，为介于清音、鼓音之间的叩诊音。见于肺气肿者。,听诊,肺部听诊音是由于呼吸时，气流进出呼吸道及肺泡产生湍流而引起振荡，发出音响。 肺部听诊内容有正常呼吸音、异常呼吸音、罗音、听觉语音、耳语音。在胸部还要听胸膜摩擦音。,听诊的方法,自上而下、左右对比、先胸后背、肺尖腋下均须听及。,听诊的注意事项,体位：采取坐位、卧位、姿势端正，肌肉放松、转换体位检查。 让病人作均匀的深呼吸动作，咳嗽几声，再作深呼吸。 注意区别外来杂音的干扰 注意呼吸音的性质、强度、音调高低、时相的长短，有无罗音、摩擦音，必要时可检查语音传导。,正常呼
47、吸音,气管呼吸音 支气管呼吸音 肺泡呼吸音 支气管肺泡呼吸音,支气管呼吸音,性质：很象将舌根部抬高呼气所发出的“哈”的声音。 特征：音调高且音响强。呼气较吸气音响强且音调高，音时也长。,气管呼吸音,空气进出气管的声音，粗糙响亮而高调，吸气相与呼气相几乎相等。,支气管呼吸音,产生机理：由于吸入或呼出的气流，在声门及气管或主支气管形成的湍流所产生的声音。,支气管呼吸音,分布部位：喉部、胸骨上窝、背部第6、7颈椎及第1、2胸椎附近听到。,肺泡呼吸音,性质：类似以上齿轻咬下唇，向内吸气时发的“夫”音，声音柔和似吹风样，故形容成微风声。 特征：此种呼吸音清晰，吸气的音响比呼气强而长,肺泡呼吸音,产生机理
48、：吸气时气流进入肺泡，冲击肺泡壁，肺泡壁紧张，呼气时肺泡转为弛缓. 肺泡弹性变化及肺泡壁震动的声音。,肺泡呼吸音,分布部位：除管性呼吸音及支气管肺泡音分布的部位外大部分肺野。,支气管肺泡呼吸音,性质 兼有肺泡呼吸音与支气管呼吸音特点的混合声音。 特征 吸气时与正常呼吸音相似，但音调较高，且响亮。呼气时类似支气管呼吸音，但强度较弱，音调稍低，呼气与吸气的时相大致相等。,支气管肺泡呼吸音,产生机理 大气管接近体表被肺组织所复盖的部位，不同比例的肺泡呼吸音与管性呼吸音混合而成。,支气管肺泡呼吸音,分布部位 在胸骨两侧第1、2肋间隙，角、背部肩胛间区上部（第3、4胸椎水平）及肺尖前后部。,正常三种呼吸音区别,病理性呼吸音,病理性支气管呼吸音 病理性肺泡呼吸音 病理性支气管肺泡呼吸音,病理性支气管呼吸音,如在正常肺泡呼吸音部位听到支气管呼吸音，则为异常支气管呼吸音，称为管状呼吸音。 肺组织实变 如大叶肺炎实变期，结核性干酪性肺炎、肺梗塞、肺癌等 肺组织受压 如胸腔积液上方或肿瘤周围 肺内有较大空洞与支气管相通共鸣,
