1、心血管疾病的溶栓、抗栓治疗,蒋桔泉,第一节 心血管疾病中常用的抗栓及溶栓药物,动静脉血栓特点,动脉血栓：动脉管腔小，压力高，血液流速快，剪切应力高，血小板易于聚集，容易形成血小板血栓 静脉血栓：静脉管腔大，压力小，血液流速慢，剪切应力小，血小板不易聚集，但易于触发、激活、启动内源性凝血系统，形成纤维蛋白血栓，其中血小板成分相对较少,抗栓药物,抗栓治疗主要针对凝血酶和血小板两个环节 动脉血栓的防止应以抗血小板为主 静脉血栓的防治主要针对凝血酶,抗凝药物分类,间接凝血酶抑制剂 普通肝素、低分子肝素，激活抗凝血酶 直接凝血酶抑制剂 重组水蛭素及其衍生物 凝血酶生成抑制剂 因子a、a、抑制剂等,抗凝药
2、物分类,重组内源性抗凝剂 活化的蛋白C、抗凝血酶等 凝血酶受体拮抗剂 凝血酶受体拮抗肽 维生素K依赖性抗凝剂 华法林 去纤维蛋白原制剂 去纤酶,抗血小板药物分类,环氧化酶抑制剂 阿斯匹林 联合的TXA2合成酶抑制剂和前列腺素内过氧化物受体拮抗剂 血小板GPb受体拮抗剂 血小板ADP受体拮抗剂 噻氯吡啶、氯吡格雷、替格雷洛 血小板Gpb/a受体拮抗剂 阿昔单抗、替罗非班 其它 纤维蛋白降解产物 前列环素 前列腺素E1,溶栓药物,溶栓药物（thrombolytics）又叫纤溶药物(fibrinolytics)， 机理是激活纤溶酶原形成纤溶酶，使纤维蛋白降解，溶解已经形成的纤维蛋白血栓 同时降解纤维
3、蛋白原纤溶药物不能溶解血小板血栓，甚至还激活血小板,溶栓药物分类,第一代 尿激酶、链激酶特点：不具有纤维蛋白选择性，对血浆中的纤维蛋白原的降解作用明显 第二代 组织型纤溶酶原激活剂（tPA）、单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（scu-PA）、重组葡萄球菌激酶及其衍生物特点：具有纤维蛋白选择性，主要溶解已形成的纤维蛋白血栓，对血浆中的纤维蛋白原的降解作用弱 第三代 重组纤溶酶原激活剂（r-PA）、 TNK组织型纤溶酶原激活剂（TNK-tPA）、重组葡激酶（rSaK）特点半衰期延长，血浆清除减慢，出血副作用少，可静脉冲击量给予,常见心血管疾病的抗栓及溶栓治疗,急性心肌梗死,ST段抬高型心肌梗死的闭塞血栓
4、，主要成分是以纤维蛋白作为网架的“红色血栓”。治疗主要以溶栓或急诊冠状动脉介入治疗开通血管 非ST段抬高型心肌梗死的血栓，主要成分是以血小板为主的“白色血栓”。治疗主要是抗血栓形成,溶栓治疗适应症,ST段抬高（两个或两个以上相邻导联抬高在胸前导联抬高0.2mV以上，肢体导联抬高0.1mV以上），胸痛大于半小时，含服硝酸甘油不能缓解，时间12小时，年龄75岁 影响ST段分析的束支传导阻滞和 提示急性心肌梗死的病史,溶栓治疗绝对禁忌症,任何时间的出血性卒中或1年内缺血性卒中史 中枢神经系统损害或肿瘤 2-4周内活动性内脏出血 已知的出血性疾病 主动脉夹层,溶栓治疗的相对禁忌症,6个月内有一过性脑缺
5、血 口服抗凝剂 妊娠或产后1周内 外伤性复苏 收缩压180mmHg 严重肝病 感染性心内膜炎 活动性溃疡,溶栓治疗并发症,脑出血 消化道出血 其他部位出血,溶栓治疗的辅助抗栓治疗,溶栓前应尽快给予阿司匹林160325mg嚼服 溶栓后为减少溶栓后缺血事件，在尿激酶、tPA及第三代溶栓药物应使用肝素48小时，可持续使用8天 如果抗凝治疗超过48小时，推荐使用普通肝素以外的药物，因为延长普通肝素治疗时间存在发生肝素诱导性血小板减少的风险 肝素用法是60U/kg静推，接着12U/kgh静滴，溶栓开始3小时后测定APTT，维持APTT于5070秒，持续48小时,急诊PCI的辅助抗栓治疗,强调负荷量阿司匹
6、林的应用，同时提出氯吡格雷的负荷量应达600 mg，300 mg负荷量至少应在术前6小时服用，600 mg负荷量应在术前2小时服用，如术中即刻给予负荷量，推荐加用GP b/a抑制剂 对于置入药物洗脱支架（DES）者，双联抗血小板需持续至术后12个月 置入裸金属支架（BMS）者，双联抗血小板治疗推荐服药1个月，有条件者可维持12个月 PCI术后第1月-3月，阿司匹林剂量300 mg，如为出血高危患者，可用75162 mg,二级预防,心肌梗死后使用阿司匹林能减少近期血管性死亡、非致命再梗死和非致命性脑卒中 如无禁忌，心肌梗死后应长期使用阿司匹林,非ST段抬高急性冠脉综合征的抗血小板治疗,阿司匹林用
7、于所有无禁忌证的NSTE-ACS患者，起始负荷剂量为160325 mg（非肠溶型），长期维持剂量为75100 mg 所有患者立即服用负荷剂量氯吡格雷300 mg，以后每日75 mg。除非有极高的出血风险，氯吡格雷应该持续应用12个月 有阿司匹林禁忌证的患者，应该给予氯吡格雷替代 进行侵入性干预/PCI的患者，为了能更迅速地抑制血小板功能，可以使用氯吡格雷600 mg负荷剂量,非ST段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗,推荐在抗血小板治疗的基础上，所有患者使用抗凝治疗 在紧急介入方案中，应立即开始使用UFH或依诺肝素或比伐卢定在非紧急介入方案情况下，在早期介入方案和保守方案尚未确定时，推荐使用磺达肝癸
8、钠，因其有最有利的疗效/安全性，依诺肝素的疗效/安全性逊于磺达肝癸钠，只用于出血危险较低的患者,非ST段抬高急性冠脉综合征的抗凝治疗,PCI术时，无论最初使用的抗凝药是UFH，依诺肝素或比伐卢定，应在术中继续使用，而在使用磺达肝癸钠者，需要增加UFH的标准剂量（50100IU/kg，一次注射） 侵入性手术后24小时内可以停用抗凝药物，在保守治疗方案者，磺达肝癸钠、依诺肝素或其他LMWH可持续使用至出院时,非ST段抬高急性冠脉综合征二级预防,如无禁忌，在急性冠脉综合征后阿司匹林应该无限期应用 如阿司匹林过敏或不能耐受，可选用氯吡格雷,动脉血栓形成的一级预防,正常健康人无需预防，如果存在动脉粥样血
9、栓形成的危险因素，如糖尿病，或已经存在心、脑或者外周血管疾病，则考虑应用阿司匹林 高血压病人如果年龄大于50岁或者存在高脂血症、糖尿病等，应口服阿司匹林75100mg,心源性脑栓塞的预防,瓣膜病 机械瓣置换的病人终身华法林抗凝，未换瓣者持续房颤血栓栓塞的高危病人也应该抗凝，维持INR在2.03.0之间 非瓣膜性房颤 华法林可以明显降低该类患者脑卒中的发生率，维持INR2.03.0 房颤电复律 房颤发作一旦超过48小时，复律过程中血栓栓塞风险非常大，术前口服华法林3周，术后4周，维持INR2.03.0,华法林的用药、监测和剂量调整,初始剂量3mg/d，大于75岁和出血危险者从2mg/d开始，目标INR依病情而定 用药前常规测定INR，第3天再次测定INR，如果此时INR在1.5以下，应该增加0.5mg/d，如果INR在1.5以上，可以暂时不增加剂量，等待7天后INR测定的结果，如果INR与基础水平比较变化不大，可以增加1mg/d INR达到目标并稳定后（连续两次在治疗的目标范围内），每四周查一次INR,
