1、- 1 -（部门名称） 责令限期改正通知书责字 第 号：经我局对你单位于 年 月_日的GSP 认证检查 GSP 跟踪检查日常检查专向检查，现场检查结论为：限期整改 不合格逾期未申报 GSP 认证，违法事实见现场检查报告（报告编号： ） 。以上事实有现场检查报告、 等证据，证据确凿。你单位上述行为违反了中华人民共和国药品管理法第十六条的规定，依据中华人民共和国药品管理法第七十九条的规定，本行政机关责令你单位：限期 3 个月改正（于 年 月 日前）责令限期 7 日改正未按药品经营质量管理规范规定经营药品的行为（于 年 月 日前）责令限期 3 天改正未通过药品经营质量管理规范认证仍在进行药品经营的行
2、为（于 年 月 日前）责令立即改正未按药品经营质量管理规范规定经营药品的行为（于 年 月 日前）如你单位对本通知不服，可以在收到本通知书之日起六十日内向 人民政府或 食品药品监督管理局申请行政复议；也可以在六个月内直接向上海市 区人民法院提起行政诉讼。行政复议和行政诉讼期间，本通知不停止执行。（部门落款盖章） 年 月 日本通知书于 年 月 日 时 分收到。当事人签名： 执法人员签名： 见证人签名： 年 月 日（本文书一式二联，一联交当事人，一联随案存档）- 2 -附表 1受理编号：药品经营质量管理规范认证申请书申请单位： （公章）填报日期： 年 月 日受理日期： 年 月 日上海市食品药品监督管
3、理局制- 3 -填报说明1、认证申请书应使用原件，内容应准确、完整，不得涂改和复印。2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称（学历）情况，应附执业药师注册证明或专业技术职称（学历）证书的复印件。3、认证申请书及其他申报资料，应使用 A4 型纸张打印，标明目录及页码并装订成册。- 4 -企业名称 E-mail通讯地址 电话 邮编注册地址（经营地）营业执照住所地址办公地址（限连锁）仓库地址仓库总面积（建筑面积m2）经济性质 经营方式经营范围开办时间职工总人数上年销售额（万元）法定代表人 职务执业药师或技术职称企业负责人 职务执业药师或技术职称企业质量负责人 职务
4、执业药师或技术职称质量管理部门负责人职务执业药师或技术职称联系人 电话 传 真一年内有无违规经营或经销假劣药品问题- 5 -违规经营或经销假劣药品问题的说 明- 6 -企 业 基 本 情 况- 7 -附表 2企业负责人员和质量管理人员情况表填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否为执业药师 技术职称 备注注：1、填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。2、表中的企业质量负责人应在备注栏中注明。- 8 -附表 3企业药品验收养护人员情况表填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日序号 姓名 职务 学历 所学专业 是否
5、为执业药师 技术职称 备注注：填报本表时，请将执业药师注册证书或专业技术职称证书（学历证书）的复印件附后。- 9 -附表 4企业注册执业药师、从业药师、药师情况汇总表填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日序号 姓名 单 位 岗位 职称情况 备注注：填报本表时，请将注册执业药师证书、从业药师证书、药师以上职称证书的复印件附后。- 10 -附表 5企业经营设施、设备情况表填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日营业用房面积 辅助用房面积 办公用房面积 备注营业场所及辅助办公用房 仓库面积 备注仓库总面积冷库面积阴凉库面积常温库面积特殊管理药品专库面积药品储存用仓库面积 仪器、设备 备注验
6、收养护室中药饮片分装室面积配送中心配货场所面积运输用车辆 符合药品特性要 求的设备车型： 数量： 车型： 数量：其他 运输用车辆和设备车型： 数量：填写说明：1、根据企业设施、设备实际填写。如无栏目所设项目，应注明“无此项” 。2、表中所有面积均为建筑面积，单位为平方米。3、 “营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房屋。- 11 -附表 6企业所属药品经营单位情况表填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日序号 单位名称 地 址 经营方式 负责人 备注填写说明：如无所属药品经营单位，应注明“无此项” 。- 12 -附表 7受理编号：连锁企业新增门店药品经营质量管
7、理规范认证申请书申请单位（法人）： （公章）填报日期： 年 月 日受理日期： 年 月 日上海市食品药品监督管理局制- 13 -填报说明1、认证申请书应使用原件，内容应准确、完整，不得涂改和复印。2、报送认证申请书及其他申报情况表时，按有关栏目填写的执业药师或专业技术职称（学历）情况，应附执业药师注册证明或专业技术职称（学历）证书的复印件。3、认证申请书及其他申报资料，应使用 A4 型纸张打印，标明目录及页码并装订成册。- 14 -企业名称 E-mail通讯地址 电话 邮编注册地址（经营地）总部办公地址经济性质 GSP 证书编号法定代表人 职务 执业药师或技术职称企业负责人 职务 执业药师或技术
8、职称企业质量负责人 职务 执业药师或技术职称质量管理部门负责人 职务执业药师或技术职称联系人 电话 传 真企业所属门店总数 其中本次申报门店数一年内有无违规经营或经销假劣药品问题问题的说明违规经营或经销假劣药品- 15 -企 业 新增门店实施GSP基 本 情 况- 16 -附表 8企业新增门店情况表企业名称： （盖章）序号 门店名称 经营范围 门店所 在区 门店地址 负责人 门店面积经营方式（直营或加盟）备注注：门店数量超过时，请复印此表。- 17 -附表 9新增门店注册执业药师、从业药师、药师情况汇总表填报单位： （盖章） 填报日期： 年 月 日序号 姓名 单 位 岗位 职称情况 备注注：填报本表时，请将新增门店注册执业药师证书、从业药师证书、药师以上职称证书的复印件附后
