1、九十四年度全民健康保險醫療給付協議會議第一次臨時會議議程資料整理,Tw-DRG第二版及修正版組數比較,MDC,第二版,修正版,MDC25,7,0,MDC11,42,44,MDC9,41,39,MDC NAME,HIV的感染,腎及尿道之疾病與疾患,皮膚、皮下組織及乳房之疾病與疾患,976,969,所有DRG的總計,支付原則修正方向(一),1.主診為癌症2.MDC19、20(精神病)3.試辦計劃案件4.呼吸器依賴患者5.主診為愛滋及主次診斷為血友病及罕見疾病之住院個案,1.死亡2.自動出院或轉院3.長期住院4.MDC19、20(精神病)5.主診為癌症6.試辦計劃案件,採分年達成費用占率第一年以全國
2、平均占25%、各別醫院占75%依次每年調整2項之占率分4年達成以全國平均支付全面導入優先考量以總點數中平為計算原則考量費用移轉問題各DRG之給付，包含當次住院、住院前或出院後與該次住院相關之各項診療。,支付原則修正方向(二),RW (Relative Weight)權重 各DRG之RW是以基礎資料(91年至93年)去2.5百分位以下及97.5百分位以上極值後計算,支付原則修正方向(三),該DRG平均點數全國平均點數,=,支付原則修正方向(四),HBR (Hospital Base Rate)各醫院93年資料中，屬於DRG範圍資料之總點數/各醫院93年資料中，屬於DRG範圍資料之總權重,DRG範
3、圍之總點數DRG範圍之總權重,=,支付原則修正方向(五),SPR (Standard Payment Rate)標準給付額全國93年資料中屬於DRG範圍且點數介於上下臨界點範圍內之總點數/全國93年資料中屬於DRG範圍且點數介於上下線臨界點範圍內之總權重以點數中平原則調整後之數值,DRG介於上下臨界點範圍內之總點數DRG介於上下臨界點範圍內之總點數,=,ABC區及費用支付示意圖（RW2）,A Zone,B Zone,C Zone,核 實 區,單一支付點數,上限點數臨界點 (三方案),下限點數臨界點,按單一支付點數支付,核實申報,單一支付點數+超過臨界點部分費用之60,點數落點為低於下限臨界點者
4、，核實申報,點數落點為介於上、下限臨界點者： RW*(SPR*25%+HBR*75%)二者比例逐年改變，分四年達到SPR100%，HBR0%RW,SPR,HBR由健保局統一計算後公告,點數落點超過上限臨界點者：RW*(SPR*25%+HBR*75%)+超過部分*0.6,支付原則修正方向(六),Outlier之設定方式方案一各DRG以點數之97.5百分位值為上限臨界點各DRG以點數之2.5百分位值為下限臨界點方案二各DRG以SPR*RW*2.62為上限臨界點各DRG以點數之2.5百分位值為下限臨界點2.62倍係以點數中平及Outlier點數佔率5.1%二項原則計算而得方案三各DRG以SPR*RW
5、+73347為上限臨界點各DRG以點數之2.5百分位值為下限臨界點74347係以點數中平及Outlier點數佔率5.1%二項原則計算而得,支付原則修正方向(七),兒童加成比率修正為=六個月、2歲：外科系8%、內科系4%,註：1.以93年費用計算2.內外科系係以DRG Definition Manual所列為區分依據3.兒童年齡區分係依支付標準所列兒童加條件區分,支付原則修正方向(八),山地離島醫院訂定加成：依各項通則計算後加成2%教學成本之支付回歸全民健康保險醫療費用支付標準總則之規定辦理,支付原則修正方向(九),實例分享,分析,DRG編碼以94.10.04健保局單機版 V7.2HBR以94.08自身值計算SPR依健保局網站公布值 33,155為基準RW以RW2(97.5%)為試算不排除超長住院出院條件,結果,醫院家數: 22家案 件 數: 4,669件DRG案件數: 4,268件醫療點數: 151,516,554CMI: 1.0079折損方案一 1,635,948.2(+1.1%)方案二 2,048,400 (+1.4%) 方案三 3,055,971.7(+2.0%),結果,均為負向6家114*32, 153*11, 154*02, 154*43, 154*53, 634*8150*13 1,3為負向150*70 1,2為負向整體以方案三最佳MDC4最差,
