1、微创外科的发展史,微创切口小,什么是微创？ 以最小的创伤达到诊断及治疗的目的，但是治疗效果不应低于常规治疗手段。微创包括哪些方面？ 1、麻醉深度 2、手术切口 3、手术时间 4、对周围脏器、组织的影响程度,微创外科与外科微创理念,外科微创化减少组织损伤精细分离电止血设备合适的切除范围缩短手术时间尽可能减少手术创伤应激SIRS,微创外科是以最小的创伤达到最大的手术目的微创外科的范畴腔镜外科内镜外科介入外科,微创外科与其说是一门学科，不如所是一种正逐步变为现实的理念或技术,微创外科的理念（microinvasiveness）,微创外科是21世纪外科发展的两大方向之一应具有最佳的内环境稳定状态最小的
2、手术切口最轻的全身炎症反应最少的疤痕愈合足够的治疗,出血少术后疼痛轻胃肠功能恢复快肺功能影响小并发症少近期生活质量好住院日短,新生事物的发展尽管是曲折的，但也是无法阻挡的,微创外科开展的基本原则,足够、有效的治疗是首要原则严格的适应症把握及风险处理预案充分的知情同意技能培训及技术准入制度严谨而大胆的创新,微创外科已深入外科的各个领域,腔镜外科胸外科、胃肠外科、肝胆外科、泌尿外科的绝大多数手术内镜外科腔道疾病的早期诊断内镜下治疗（止血、支架放置、病灶切除、取石术、穿孔封堵等等）介入外科心脑血管及大血管的扩张、支架放置、止血术、恶性肿瘤的介入化疗等CT、超声引导治疗脓肿引流、穿刺活检、微波治疗及射
3、频消融等,腔镜外科技术,History：,1805年，Bozzini烛光照亮检查患者的尿道及阴道。1897年，Nitze等生产了第一个带照明设施的膀胱镜。1901年Von Ott用头灯照亮通过金属镜检查患者腹腔1902年Kelling将腹腔内充入过滤的空气，用膀胱镜对狗的腹腔进行了检查。,Great inventions1938年Veress发明了带弹簧安全装置的气腹针1952年Hopkins发明了纤维光导技术和柱状透镜，德国妇科医生Semm领导的Kiel学院，自己设计的自动气腹机、冷光源、内镜热凝设备等开展了大量的妇科手术。,现代腹腔镜外科开始于1987年Mouret在腹腔镜妇科手术时切除了
4、患者的胆囊,腹腔镜胆囊切除术,阑尾切除术腹股沟疝手术脾脏切除术良性胃肠手术,腹腔镜直肠癌结肠癌胃癌,腹腔镜肝脏手术胰腺手术器官移植,87年至90年代初,90年代中,90年代后21世纪初,近年来,腹腔镜技术的主要优缺点,腹腔镜（laparoscope)手术器械及设备,主机配置摄像主机冷光源系统监视器2-3个气腹机冲洗吸引器,对腔镜手术影响最大的主机要素图像清晰度1280线镜头耐烟雾（Oly、Storz）色彩还原真实度镜头耐用性能,腹腔镜（laparoscopic telescope）,可弯曲式腹腔镜,Hopkins 柱状透镜,微型摄像头及数模转换器CCD3CCDC-Mos,显示器,液晶及CRT8
5、00线以上高清显示器，最多者达19201080隔行、逐行,冷光源,避免热损伤腹内脏器氙气灯及卤素灯,录像机及存储系统,专用或家用均可视频储存、教学及self-developing,CO2气腹系统,建立气腹的主要目的是为了保证足够的空间CO2气体的优势：经济吸收快不易形成气体栓塞 其他气体：氦气，氖气等,CO2气腹的负面效应：CO2吸收导致高碳酸血症及酸中度 腹膜间皮细胞损伤高腹压抬高膈肌，呼吸阻力增大高腹压减少心脏前负荷，增大后负荷,CO2气腹机,压力：腹腔10-15mmHg，颈部5-8mmHg流量：20-40L/分,各种分离止血设备的应用范围,超声刀胃肠手术必备出血点未回缩能准确夹持时电刀小
6、的渗血弯钳配合电凝有良好止血效果，但热损伤作用大,双极电凝止血作用强大Ligasure止血作用优对于肥厚网膜及系膜游离特优适合于粗旷型手术,手术器械,腹腔镜手术的绝对禁忌症,患者因心肺合并症、凝血功能障碍等并发疾病而不能承受全身麻醉或开腹手术。腹腔内大出血需要快速手术抢救的情况：腹部损伤、主动脉瘤破裂出血、术后腹腔大出血肠梗阻肠道明显扩张。,腹腔镜手术的相对禁忌症,无腹腔镜手术相关经验的外科医生缺乏相关设备或设施严重的心肺疾病不能承受气腹凝血机制障碍重度肥胖腹腔内广泛粘连或肠梗阻肠道扩张影响暴露。,腹腔镜手术的特殊并发症,与CO2气腹相关的并发症： 气体栓塞皮下气肿高碳酸血症及酸中毒,穿刺过程
7、引起的损伤,内镜外科技术,内镜的发展史,1：早期硬式内镜（1805-1932）2：半可曲式胃镜（1932-1957）3：纤维内镜（1957-1983）4：电子内镜（1983年以后）,内镜的配置,消化内镜在诊断中的应用,内镜下外科治疗的基本技术,注射术钳夹术切除术导线置入术扩张术支架放置术,引流术碎石术氩气刀凝切术ERCP术超声内镜穿刺术,我科常见微创外科手术,腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆道探查术腹腔镜脾切除术腹腔镜脾部分切除术腹腔镜肝左叶切除术腹腔镜肝部分切除术腹腔镜肝囊肿开窗引流术腹腔镜胰体尾切除术腹腔镜胰十二指肠切除术,十二指肠镜胆管取石术十二指肠镜鼻胆管引流术十二指肠镜胆管支架术十二指肠镜胰
8、管支架术超声引导下胆囊穿刺超声引导下肝脓肿穿刺超声引导下腹腔穿刺引流,胆胰管疾病的内镜治疗,胆管结石内镜治疗的第一步是ERCP、EST,ERCP: (endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP) 逆行胆胰管造影MRCP（Magnetic Resonance Cholangiopancreatography ， MRCP）,胆管结石的内镜治疗,胆总管结石胆囊切除或胆管手术后胆总管残余结石或再发结石。,适应症：,先行内镜下十二指肠乳头切开然后任其自然排石或应用网篮等器械取出结石。,经内镜胆道取石成功率可达90以上。并发症包括出血、胆管炎
9、、急性胰腺炎、穿孔、网篮嵌顿等。发生率一般认为约5。,2. 胆管引流术,在ERCP和乳头切开的基础上，有以下情况可考虑进行胆管引流术：胆管疾病引起的梗阻性黄疸，化脓性胆管炎；滴注溶石药物治疗胆石症,胆管引流术,一为胆管内置引流管，再经十二指肠、胃、食管，最后经鼻腔将胆汁引流到体外，称为鼻胆管引流（ENBD），即外引流。,另一种经内镜将支撑导管置于胆管，将胆汁引流到十二指肠腔内，称胆管十二指肠内引流（ERBD），即内引流,3. 胆管狭窄的内镜治疗,因机械性或化学性刺激引起乳头急、慢性炎症，胆总管未端产生狭窄，从而产生胆汁和胰液淤滞，胰胆管内压增加，导致胆管炎、胆石症和胰腺炎发作。,良性胆管狭窄,
10、乳头括约肌切开术治疗，即在十二指肠镜直视下，经乳头开口摘入电凝刀，根据病情需要作相应切开（切口可分大、中、小3类），从而有效地治疗和缓解胆管狭窄。胆总管中上端部分以及胰管良性狭窄可经气囊作扩张治疗。,胆管或胰腺恶性狭窄,内引流法一般先作乳头肌切开，从推进管将内引流管推入胆管，直至越过梗阻狭窄，将内引流管外端留于乳头外肠内1cm左右。恶性狭窄可放置弹性网状支撑架作扩张引流治疗。,腔镜外科的未来,远期：由巨创微创无创外科的消亡？近期：机器人辅助的微创手术更精确、更灵活、远程高成本、耗时、操作相对复杂、非直接反馈经自然腔道内镜手术（natural orifice tranluminal endoscopic surgery,NOTES )更微创、无疤痕目前难以完成复杂手术器械改进单孔腹腔镜手术技术要求更高，但目前更可行,机器人辅助的微创手术,Natural orifice trans tranluminal endoscopic surgery,NOTES,
