1、医疗机构质量控制在道路交通事故社会救助基金使用管理中的作用 王菁 冷明祥 沈旸 南京医科大学附属淮安第一医院城区医疗统筹办公室 南京医科大学医政学院 南京医科大学附属淮安第一医院营养科 摘 要： 目的:通过医疗机构质量管理机制约束道路交通事故社会救助基金的使用, 探讨改善现有道路交通事故社会救助基金费用管理机制的举措。方法:从现有道路交通事故社会救助基金的使用管理入手, 根据医疗费用产生的原因和临床实践情况, 探讨从源头上管理救助基金费用合理使用的措施。结果:在临床路径的基础上结合大数据管理、现有系统嵌入式数据信息化可能是管理救助基金合理使用的重要手段。结论:从医疗管理流程的源头保证道路交通事
2、故社会救助基金合理使用很有必要。关键词： 医疗机构; 质量控制; 道路交通事故; 社会救助基金; 收稿日期：2017-06-26Function of Quality Control of Social Rescuing Foundation for Traffic Accidents in Medical institutionWang Jing Leng Mingxiang Shen Yang Urban Medical Plan Office, Affiliated Huaian First Hospital of Nanjing Medical University; Nanjing
3、Medical University; Nutritional Department, Affiliated Huaian First Hospital of Nanjing Medical University; Abstract： Objective:This study was designed for using the quality management mechanism of Social Rescuing Foundation for Traffic Accidents in medical institutions, in order to propose the impr
4、ovements of management mechanism of Social Rescuing Foundation for Traffic Accidents. Methods:We studied the current situation management of Social Rescuing Foundation for Traffic Accidents, and based on the medical expense causation and clinical practice, in order to propose the methods to rational
5、ly use of Social Rescuing Foundation for Traffic Accidents from the origin. Results:The clinical pathway management together with the big data management and system embedded data informationization may be an important way of Social Rescuing Foundation for Traffic Accidents management. Conclusions:It
6、 is very necessary to manage the Social Rescuing Foundation for Traffic Accidents from the origin of medical management process.Keyword： Medical institution; Quality Control; Social Rescuing Foundation for Traffic Accidents; Received： 2017-06-26道路交通事故社会救助基金是出于人道主义提前垫付的抢救费用或丧葬费用, 承担的是社会救助功能, 具有显著的社会公
7、益性1。在医药、医疗、医保三医联动卫生体制改革的新形势下, 医疗机构的公益性和社会服务功能将进一步加强, 在提供日常医疗服务的同时, 还应承担一定的公共职能。医疗机构依托自身医疗服务技术并参与救助基金的申请使用, 对伤者进行积极抢救, 以服务体现公益, 实现医疗机构、伤者、社会的三方共赢。因此, 医疗机构的医疗质量管理与费用合理使用, 具有重要的现实意义。1 道路交通事故社会救助基金及医疗机构质控管理道路交通事故社会救助基金, 是依法筹集用于垫付机动车道路交通事故中受伤害人, 能按照交强险制度和侵权人得到赔偿时, 可以通过救助基金的救助, 获得及时抢救或者适当补偿。救助基金的来源主要有以下途径
8、:通过机动车交通事故责任强制保险的保险费, 地方政府按照保险公司经营交强险缴纳营业税数额给予的财政补助, 对未按照规定投保交强险的机动车的所有人、管理人的罚款, 救助基金孳息, 救助基金管理机构依法向机动车道路交通事故责任人追偿的资金及社会捐款等渠道进行募集。当出现受害者抢救费用超过交强险责任限、肇事机动车未参加交强险或机动车肇事后逃逸等情况, 救助基金垫付道路交通事故中受害人人身伤亡的丧葬费用、部分或者全部抢救费用2-3。由于交强险的强制缴纳, 大部分交通事故的抢救治疗费用都能够及时、足额支付。目前因缺乏有效医疗监管导致医疗机构在抢救、治疗中增加了诱导医疗、过度医疗的可能, 除了给患者及家属
9、在医疗选择、致残等方面增加困扰外, 还给基金的使用和管理带来极大风险。医疗机构内部的质量控制之所以对于该基金的使用和管理极为重要, 是因为现代医学分工精细、不同专业的诊疗进展很快, 新的技术和诊疗方案在医疗安全、医疗费用上均有所突破, 这完全取决于医疗系统的自律性和医疗行为的把控。探讨医疗行为的质量控制将有助于约束交通事故诊疗过程和费用管理;有助于抑制过度医疗的冲动, 为监管机构和基金支付机构的合理决策提供参考。道路交通事故社会救助基金是基于人道主义和公益精神而建立的社会救助方式, 旨在对无资金和医疗保障的人员建立临时借贷服务, 本质上还是需要患者、家属在一定限度内予以返还的债务, 因此无论是
10、从救助基金安全性的角度还是在患者、家属承担费用的前提下, 确保医疗环节中的诊疗质量、费用合理使用是切实解决救助基金使用质量、效益的根本途径, 也是医疗机构救死扶伤的职业精神的高度体现。2 交通事故社会救助基金申请和使用中存在的问题及诊疗环节质控的必要性当前, 交通事故社会救助基金的申请和使用存在诸多问题, 如试行办法已经实施, 但是经济、地域等差异导致各地在基金使用上规定不一;其次, 在基金管理尚存在惜放和粗放管理的两种倾向, 导致该保障的拿不到钱, 不该补偿的得到补偿;最后, 在费用管理上尚缺乏对医疗机构和质量控制的具体要求, 给基金使用安全带来隐患。医疗机构的诊疗行为, 对于患者、家属以及
11、基金管理的影响, 主要表现在以下方面:(1) 在各地实施交通事故抢救、治疗中, 医疗机构与交通事故救助系统的衔接是否顺畅尤为重要, 但由于救助体系和交警的属地管理, 影响到患者治疗的及时性。由于历史原因, 部分医疗机构、交通警察部门在交通事故患者诊治权的划分和重症患者及时转诊等方面存在分歧, 对于分秒必争的交通事故患者而言, 将直接影响到生命安全与后续致残风险的增加。笔者所在单位为地区综合性三甲医院, 承担本地区及周边地区交通事故患者的救治工作, 因各地区交通事故社会救助基金申请和使用政策不统一, 给部分患者的救助申请带来不便。自开展交通事故社会救助基金管理工作以来, 本院申请成功率一直在 6
12、8.2%左右, 而每例患者的回款费用在基金管理人审核后平均占申请费用的 82.6%左右。(2) 部分医疗机构凭借与交警部门的长期协作, 形成了稳定的合作关系, 因而在交通事故抢救过程中滥检查、大处方等诱导诊疗、过度诊疗行为突出, 在危及患者截肢等重大事项时, 知情告知存在瑕疵, 进一步增加了基金赔付的压力和患者的负担。(3) 部分医疗机构由于技术、设备等条件的制约, 在涉及截肢或致残等手术、技术应用过程中过于草率, 在诊疗方案实施前未尽到审慎、合理、科学的认证与讨论, 给患者健康和生命带来无法逆转的后果。(4) 在基金使用和管理过程中, 医疗机构可能故意或者无意中成为套取救助基金的帮手, 质量
13、控制与监督的机制丧失将加剧基金滥用的可能。3 交通事故社会救助基金保障下的医疗质量控制3.1 临床诊疗系统的协作性医疗的不确定性、复杂性和多学科协作性, 需要医疗机构内部的内科、外科、ICU 以及检查检验部门、后勤保障部门的精细协作和无缝连接, 需要在医务管理部门的统一协调下进行。在交通事故社会救助基金涉及的工作范围内, 包括急诊绿色通道、医疗总值班协调、危重症的抢救、手术室的安排、耗材的使用以及血制品、检验检查阳性报告的准确性与及时性等, 都需要在内部流程的优化上重新审视与动态调整。3.2 临床路径与例外卫生行政部门已经颁布了 3 000 多种临床疾病的诊疗临床路径, 对于交通意外以及危重症
14、的抢救提供了较为详细的诊疗方案和有效措施, 同时也对医生处置患者的专业性提出挑战。由于患者病情的突发性、不可预测性以及多学科性, 在遵循国家颁布的临床路径的基础上, 凭借工作经验和及时的检查检验结果, 确定使用或者临床路径例外的判断, 提高交通事故救助基金的利用效率, 减少不必要的开支, 最大限度的维护救助基金的稳定和使用4。3.3 循证医学实践与决策临床路径建立在循证医学基础上, 同时也是循证决策的手段。借助最新临床技术、成果与证据, 患者及家属的诊疗意愿以及临床医生的专业判断, 在确定患者利益 (诸如截肢、宣布放弃抢救或治疗、植物持续状态等) 的前提下, 既要尊重各方面尤其患者与家属的选择
15、, 也要考虑卫生经济学的后果5。循证医学可以评估和提供专业的生存率、死亡率、致残率数据以及后期康复诊疗的效果, 以利于患者、家属、医疗机构、医生乃至救助机构, 在诊疗方案乃至重大截肢、致残手术时做出理智的选择。3.4 质量、效率指标与费用控制的大数据分析临床诊疗的结局变量, 如治愈率、好转率往往由于医疗机构内/外的转诊而难以统计。广义的医疗质量还包括药品处方的点评 (即合理性) 、百元耗材的占比、药占比、抗菌药物应用强度等。事实上这些参数已经有助于救助基金的费用控制。对于大数据处理下的道路交通事故医疗参数进行分析, 可以建立起当地道路交通意外的数据模型, 列入患者的生理参数 (性别、年龄、体重
16、等) 、创伤评分、应激系数、手术部位、手术分级、术后状态等, 通过统计学方法进行费用相关研究6-9, 确保临床路径、规范化诊疗与费用控制的有机结合。4 交通事故社会救助基金保障系统的信息化现有交通事故社会救助基金保障系统的信息化主要适用于专业人员和紫金保险公司的业务办理, 系统的内容仅限于基金申报、审核和进展状态显示。该系统的信息化尚未纳入患者的诊疗和用药、耗材等信息, 在单病种控制和危重患者治疗费用管理中均未体现该系统的价值, 需要在今后的卫生系统信息化改造中予以端口对接, 从而提高救助基金使用的透明度和使用效率, 维护道路交通事故社会救助基金的使用安全。综上所述, 救助基金管理人统一规范基
17、金使用申请的相关要求和政策, 加大对困难家庭的救助力度, 将有助于保障此类患者的生命健康权。在医疗机构中, 加大道路交通事故社会救助基金的宣传、推广, 有助于医务人员了解该基金的公益性质, 救助基金机构可以和医院密切合作, 在提高临床诊疗质量和综合费用管理上下功夫, 扩大医院信息系统与救助基金系统的数据共享10, 努力提升大数据处理、分析能力, 从而为我国道路交通事故救助基金的健康、有序、规范化运作提供保障。参考文献1卞洁, 单清, 马克杰, 等.医疗机构参与道路交通事故社会救助基金流程管理的探索J.江苏卫生事业管理, 2016, 27 (4) :18-19. 2陈志刚, 吴敏, 郭晓.重大事
18、件院前医疗管理的全球性数据库J.中华灾害救援医学, 2015, 3 (12) :722. 3陶刚, 闫永刚, 刘俊.道路交通事故实际成本估算方法研究J.交通运输研究, 2014, 42 (24) :1-5. 4刘志良.道路交通事故中伤者医疗费用的规范N.中国保险报, 2011-07-13 (002) . 5孔令敏.交通事故救助基金将垫付 72 小时内抢救费用N.健康报, 2009-10-30 (001) . 6方列.事故受害人医疗救助费用有保障N.人民公安报, 交通安全周刊, 2008-01-29 (002) . 7杭吟时.交强险和三者险医疗费用不能超医保范围N.解放日报, 2008-01-09 (018) . 8喻彦, 周顺福, 陈绍明, 等.上海市部分医院道路交通伤害住院病例分析J.上海预防医学, 2006, 18 (9) :467-469. 9李悫, 李丽萍.3622 例道路交通伤害住院患者的基本状况及分布特征J.广东医学, 2006, 27 (6) :913-914. 10姜华平.道路交通事故社会经济损失评价理论研究D.长春:吉林大学, 2005.
