1、心血管常见疾病诊断与处理,常见急症诊断与处理,急性心力衰竭急性冠状动脉缺血综合征心源性休克,急性心力衰竭,概 念急性心力衰竭(acute heart failure)是指心脏在短期内发生心肌收缩力明显降低和(或)心室负荷突然增加，导致心排血量急剧下降，体循环或肺循环急性淤血和组织灌注不足的临床综合征。,一、病因和发病机制：1急性弥漫性心肌损害 2急性压力负荷过重 3急性容量负荷过重4急性心室舒张受限,急性心力衰竭,急性心力衰竭,二、临床表现1急性左心衰竭的主要表现为急性肺水肿。由于肺毛细血管压急骤升高，如超过血浆胶体渗透压，血浆渗入肺间质和肺泡，影响气体交换。病人突然出现严重呼吸困难，呼吸浅快
2、，每分钟可达3040次，端坐喘息，频繁咳嗽，咯出大量白色或粉红色泡沫样痰，严重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。病人常极度烦躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮肤湿冷，严重者可因脑缺氧而致神志模糊。,急性心力衰,2. 听诊两肺满布湿罗音和哮鸣音，心率增快，肺动脉区第二心音亢进，心尖部第一心音低钝，可出现收缩期杂音和舒张期奔马律。部分早期病人，病程在肺间质水肿阶段，肺部可无湿罗音，亦不咳泡沫样痰。三、辅助检查1X线检查2心电图3超声心动图 4血流动力学监测 5动脉血气分析,非心源性肺水肿与急性左心衰竭鉴别,急性心力衰竭,急救措施 (1)体位：病人取坐位或半卧位，双腿下垂，以增加肺容量和肺活量，减少静脉回心
3、血量。 (2)吸氧和消除气道泡沫：立即高流量鼻管给氧，对病情严重者应采用面罩呼吸机持续加压给氧，使肺泡内压增加，一方面可以使气体交换加强，另一方面可以对抗组织液向肺泡内渗透。,急性心力衰竭,(3)吗啡(4)快速利尿：呋塞米(Furosemide)通过扩张静脉和快速利尿作用减少循环血量，减轻心脏前负荷，有利于肺水肿缓解。常用2040mg静脉注射，如30min内未见利尿效果，则可增大剂量重复一次。(5)血管扩张剂扩张静脉使回心血量减少，前负荷减轻，肺毛细血管楔嵌压下降，肺淤血减轻；扩张外周小动脉，则后负荷下降，心排血量增加，心功能改善，脏器灌注增加。急性肺水肿时，外周小动脉收缩，心排血量严重降低，
4、因此对无低血压者，宜给予血管扩张剂。,急性心力衰竭,血管扩张剂选择原则：若以肺充血、肺水肿为主，而无明显周围灌注不足，宜选用静脉扩张剂；如心排血量降低，有明显周围灌注不足，而肺充血不严重者，宜用动脉扩张剂；若两者兼有，宜选用动、静脉扩张剂。应用血管扩张剂时，应进行血流动力学监测。常用药物有硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等。,急性心力衰竭,硝酸甘油(Nitroglycerin) ：主要扩张静脉，减轻心脏前负荷，剂量较大时还有扩张小动脉，降低心脏后负荷作用。硝普钠(Sodium Nitroprusside)：直接作用于血管平滑肌，均衡扩张小动脉和静脉，作用强、起效快、持续时间短.酚妥拉明(Phento
5、lamine) ：a受体阻滞剂，主要扩张小动脉，也扩张静脉，适用于肺水肿伴外周阻力增高的病人。,急性心力衰竭,(7)洋地黄制剂 ：急性左心衰竭时宜选用快作用洋地黄制剂，特别是由快速室上性心律失常如伴有快速心室率的心房纤颤、心房扑动等诱发，或已知心脏增大伴左室收缩功能不全者。常用毛花甙C(LanatosideC)0.4mg稀释后静脉注射，必要时24h后可重复一次。急性左心衰竭合并低血压时，也可选用多巴胺或多巴酚丁胺静脉滴注，多巴酚丁胺可与多巴胺合用，也可单独应用,急性心力衰竭,(8)氨茶碱 ：为磷酸二酯酶抑制剂，通过其明显的支气管扩张作用，以及温和的外周血管扩张、利尿和正性肌力作用，改善呼吸困难
6、。常用量250mg以葡萄糖液稀释后缓慢(1015min)静脉注射，必要46h后可重复一次。由于其治疗安全窗较窄，并可引起低血压，诱发心律失常等不良反应，故急性心肌梗死及心肌缺血不宜使用。,急性心力衰竭,糖皮质激素：由于能解除支气管痉挛、降低毛细血管通透性、减少渗出、稳定细胞溶酶体和线粒体、促进利尿等作用，对急性肺水肿有一定治疗价值。常用地塞米松510mg或氢化考的松100200mg或甲基强的松龙80160mg静脉注射或加入 5葡萄糖液内静脉滴注。,心肌缺血,T波改变T波低平或双向 双侧心内膜下心肌缺血 心内膜和心外膜下心肌同时缺血ST段移位 心内膜下心肌缺血 ST段下移0.05mv 心外膜下心
7、肌缺血 ST段抬高0.1-0.3mv,心肌缺血 缺血型ST段的形态,水平型 下斜型 低垂型,心肌梗死,心肌梗塞的定位诊断、avL导联高侧壁 、 aVF导联-下壁 V1、 V2、 V3导联-前壁、前间壁 V1- V6导联-广泛前壁 V7-V9导联后壁 V3R、V4R 、V5R-右室 V5-V6导联-侧壁,心肌梗死,心肌梗死,前壁心梗,急性冠状动脉缺血综合征,急性冠状动脉缺血综合征 (Acute Coronary Syndrome，ACS)是冠心病心肌缺血急性发作过程中的一个类型，冠状动脉粥样硬化是其病理基础，发病原因是心肌急性缺氧，是心肌氧的供需不平衡，大多是由慢性稳定性心绞痛病情演变或恶化而来
8、。,急性冠状动脉缺血综合征,(1)第一类：包括不稳定心绞痛及非ST段抬高的心肌梗死。ST段不抬高心肌梗死的发病率高于ST段抬高心肌梗死，前者发病率为75，后者发病率为25。非ST段抬高心肌梗死的血栓是以血小板为主，又称白色血栓，血管腔未完全闭塞。(2)第二类：为ST段抬高心肌梗死。其血栓是以纤维蛋白为主，又称红色血栓，血管腔完全闭塞。,急性冠状动脉缺血综合征,ACS低危发作时ST段抬高1 mm，胸痛20分钟，TnI及TnT明显升高。,急性冠状动脉缺血综合征,院前治疗 开放静脉通路，氧气吸人，舌下含硝酸甘油，心电、血氧饱和度监测等。2000年国际复苏指南建议采用MONA方针，M：(吗啡)能有效止
9、痛，降低氧需及前负荷；O：(氧气)改善缺氧；N：(硝酸甘油)能对抗血管痉挛，降低心脏前后负荷及氧需；A：(阿司匹林)抑制凝血酶诱导的血小板聚集,急性冠状动脉缺血综合征,低危患者可留院观察24-48h后出院 中危或高危患者，特别是cTnT或cTnI升高者，内科治疗也应强化：抗缺血治疗、抗血小板和抗凝治疗。 卧床休息1-3d，吸氧、持续心电监护,心源性休克,常见原因急性心梗（85左心衰竭）急性心肌炎大块肺梗死乳头肌或腱索断裂急性心包填塞严重快速心律失常急性主动脉瓣或二尖瓣关闭不全,心源性休克,意识异常脉搏100次/min，细或不能触及四肢湿冷，粘膜苍白，尿量30ml/h或无尿收缩压80mmHg有发
10、生休克的原因脉压20mmHg原有高血压者收缩压较原有水平下降30% 凡符合1，以及2、3、4中二项和5、6、7中一项者，即可诊断成立,心源性休克,镇痛纠正低氧血症维持血压纠治心律失常补充血容量纠正酸碱平衡和电介质紊乱预防肾功能衰竭再灌注治疗,1.患者死亡的可能性有多大？2.是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预治疗？3.最可能的病因是什么？4.除了这个原因，还有没有别的可能？5.哪些辅助检查是必需的？6.见到患者后，患者病情发生了什么变化？7.往哪里分流作进一步的诊治？8.患者和家属理解和同意我们的做法吗?,急诊医师可以以下过程进行思维：,具备胆识和勇气/Be brave and courageous,保持高度的自信心Keep self-confidence,要能处乱不惊Dont be frightened by terrors,谢 谢！（Thanks a lot!),
