1、浙江医院ICU 龚仕金,从休克临床病例说起,2014-04-26 衢州,血流动力学监测与支持：可圈、可点,您期望获得哪些信息？,监测与支持的目标导向实现目标的过程与理解结论：共性基础上的个性治疗,病 史,患者李XX，女性，71岁，体重55 Kg主诉：肛门停止排气排便4天，腹痛1+天现病史：入院前4天患者无明显诱因出现肛门停止排气排便，逐渐出现腹胀，不伴腹痛，无畏寒发热等不适1+天前患者进食后出现腹痛腹胀，伴发热，恶心、呕吐，至当地医院就诊，行腹部CT示肠梗阻可能，给予胃肠减压等对症支持治疗，病情未好转，尿少为进一步治疗来院急诊，以“腹痛待查：肠梗阻”收住入院,病史与体检,既往史：有高血压病史，
2、不规则用药，余未提供特殊病史家族史：无特殊入院查体：T 38.6，P 139次/分，R 30次/分，BP 141/92mmHg神志清楚，急性病容，心肺听诊未见明显异常腹部查体：腹部膨隆，全腹肌紧张，压痛及反跳痛明显,实验室检查,急诊血常规：WBC 17.8*109/L，N% 93.8%，Hb 112g/L生化：TBIL 42.7 umol/L DBIL 22.4 umol/L ALT 42 IU/L AST 80 IU/L BUN 11.01mmol/L Cr 137umol/L PT 21.5 s，APTT 44.3 s，FIB 3.43 g/L ABG：PiO2 5 L/min，PaO2
3、65 mmHg，PaCO2 35 mmHg PH 7.29， LAC 3.1 mmol/L,问 题,如你为接诊医师或邀请你会诊，此时，除病因诊断外，什么状态是你最关注的？作为ICU大夫你应该做什么？,辅助检查：CT,阑尾肿胀，根部见高密度粪石，远端形态失常，升结肠及末段回肠明显肿胀，周围多发积液、积气，盆腔散在游离积液、积气，腹腔积液，腹盆腔脂肪间隙及肠系膜广泛肿胀，腹膜及盆底筋膜增厚,考虑急性阑尾炎伴穿孔，脓肿形成可能，弥漫性腹膜炎,急诊手术,急诊行“剖腹探查术”术中见：腹腔内脓性粪样液 1600 ml，腹腔污染极重，小肠表面覆有多量脓苔，阑尾中部坏疽穿孔，可见粪石溢出麻醉达成后，出现血压下
4、降，NBP 80/50 mmHg，术中（3小时）补液3500ml，小便80 ml，并使用去甲肾上腺素术后转入ICU，转入时大剂量血管活性药物维持血压,转入ICU情况,住院医师初步处理晶体液600ml去甲肾上腺素 2.22 ug/kg.min1小时后：T 37.6，HR 123 次/分；ABP 103/61 mmHg；UO/hr 40 ml；CVP 11 mmHg RR 12次/分，SPO2 90% PEEP 12 mmHg FIO2 100%,而且，还有如此的Chest-X-line，为什么？,实验室检查,血常规：WBC 21.89*109/L N% 93.8% ，Hb 112g/LCRP 2
5、00 mg/L，PCT 10.5gL生化：TBIL 32.7 umol/L，DBIL 26.4 umol/L，ALT 42 IU/L AST 68 IU/L，Alb3.24 g/L BUN 12.1mmol/L，Cr 297umol/L PT 23.5 s，APTT 54.3 s，FIB 3.24 g/L ABG：PiO2 100%，PaO2 61 mmHg，PaCO2 45 mmHg PH 7.29， LAC 15.5mmol/L，SvO2 72%pro-BNP 11689pg/mlAPACHE II 28 分,此时，你如何评估病情，进一步处理？,感染性休克急性弥漫性腹膜炎急性阑尾炎伴穿孔,
6、诊断与鉴别,感染：明确的感染灶全身性感染,休克：麻醉术中已充分补液，休克未纠正血管活性药物维持血压器官功能受损组织灌注不足,其他类型的休克？,共性：感染性休克原则：严重全身性感染与感染性休克治疗指南SSC2012,下一步诊治？,对症：支持,SSC2012：推荐尽快寻找确诊或排除需要采取紧急感染控制措施的感染灶（如坏死性软组织感染、腹膜炎、胆管炎或肠坏死），如有可能应在确诊后12小时内进行处理以控制感染灶（推荐级别仍维持1C）,SSC2012：推荐尽早开始静脉抗生素治疗，应当在确诊感染性休克（推荐级别仍维持1B）或不伴有休克的严重全身性感染（推荐级别由1D提高到1C）后一小时内应用抗生素,对因：
7、原发病,下一步治疗,SSC2012：对于全身性感染诱发的组织低灌注患者（表现为初始液体复苏治疗后仍持续低血压或血乳酸水平4 mmol/L），推荐采用定量复苏方案进行治疗（推荐级别仍维持1C）,对症：支持,对因：原发病,Surviving Sepsis Campaign 2012,目标意义何在？,RR 12次/分 SPO2 90% PEEP 15 mmHg FIO2 100%,下一步：限液利尿？,HR 123 次/分Pro-BNP 11689 pg/ml,下一步：限液利尿？,什么是目标？,？,血管活性药物去甲肾上腺素 2.22 ug/kg.min乳酸：11.811.4 mmol/L,转入ICU情
8、况,严重全身性感染与感染性休克治疗指南2012：对于乳酸水平升高的患者，建议复苏治疗以乳酸恢复正常为目标（推荐级别为2C）,个性：假象达标,血管活性药物去甲肾上腺素 2.22 ug/kg.min乳酸：11.811.4 mmol/L,如何实现目标？,组织灌注与氧合评估前负荷，容量反应性心脏功能后负荷组织灌注我们还能做什么？还有些什么评估指标？获得这些指标，能够采取哪些监测手段？,血流动力学监测分级监测,回到共性：增加容量及反应性指标,个性：心功能？ 71岁，GEF 11%，Pro-BNP 11689 pg/mlTn-I阳性；CK 959，CK-MB 40 IU/L,共性：容量不足继续液体复苏,重
9、症患者BNP升高说明了什么？,如何复苏？-动态监测，指导复苏,监测前负荷SVV、CI、CVP监测肺水关注灌注每两小时复查乳酸清除率,去甲肾 2.22,2小时后1160ml白蛋白250ml,去甲肾1.09,如何复苏？-风险防控,控速补液监测CVP监测心脏超声监测肺水及氧合,如何复苏？-监测，指导,去甲肾 2.22,2小时后1160ml白蛋白250ml,去甲肾1.09,停止液体复苏，加用 多巴酚丁胺？利尿？继续液体复苏？,是什么使CO影响如此之大？如何解释？,考虑心脏功能及监测结果去甲肾上腺素针1.09ug/kg.min，加用多巴酚丁胺针5ug/ug/min PICCO：,下一步？,去甲肾 1.0
10、9,快速输液治疗时，若动态指标（如脉压差变异、每搏输出量变异）或静态指标（如动脉压、心率）提示血流动力学改善，推荐继续进行输液治疗（未确定级别）,乳酸清除率指导液体复苏,an algorithm aiming at lactate clearance 10% was non-inferior to central venous oxygen resuscitation in septic patients,JAMA. 2010;303(8):739-746.,共性,严重全身性感染与感染性休克治疗指南2012：对于乳酸水平升高的患者，建议复苏治疗以乳酸恢复正常为目标（推荐级别为2C）,如何复苏？
11、-动态监测，指导复苏,监测前负荷SVV、CI、CVP监测肺水关注灌注每两小时复查乳酸清除率,去甲肾 2.22,2小时后1160ml白蛋白250ml,去甲肾1.09,这样的治疗合理吗？错在哪里,去甲肾 0,去甲肾2.49,2小时后,血流动力学的核心问题是什么？,监测并优化心脏功能如何评估重症病人心脏功能？,如何改善氧合,氧合低不是液体复苏的禁忌改善循环也是改善氧合,双侧胸腔穿刺置管引流循环相对稳定，肺复张,此时，解释PiCCO结果该注意什么？,我们总不能在第一时间回答这样的问题,当临床与监测结果不一致时，怎么办？,？,如何理解：液体复苏与肺水肿,有效覆盖抗生素控制血糖维持内环境稳定,其他治疗,液
12、体管理循环改善：限液、利尿如何维持血容量？红悬、血浆、白蛋白,出入量及趋势,病情变化趋势,SWAN-GANZ 还是PiCCO?,循环监测指标逐步丰富连续定量可反馈指标滴定式治疗患者病情决定监测手段,何谓个体化治疗？,可圈：同在一个圈（原则、指南、共识的范围内）可点：不同的切入点（具体问题具体分析）,关键信息,Thank you!,1. 复苏第一个6小时，复苏目标： CVP 8-12mmHg MAP65 mmHg 尿量0.5ml/kg/h， ScvO270%或SvO265% 2.血乳酸4mmol/L是组织低灌注的表现，尽快通过目标复苏使其下降至正常值 （Grade 2C）3. 应不断评估复苏目标
13、，并通过输注红细胞悬液使HCT达30%，以及(或)给予多巴酚丁胺 (最大值20ug/kg/min)，以利达复苏目标 （Grade 2C）,SSC 2012：初期复苏,1. 建议严重Sepsis的初始复苏用晶体液进行（1B）2. 建议在Sepsis和感染性休克初始液体复苏组合中加入白蛋白(2C)3. 建议不用羟乙基淀粉进行液体复苏（1B）4. 推荐对怀疑有低血容量状态的感染患者进行液体复苏时，液体复苏的量至少为30ml/kg的晶体液(可能包含部分等量的胶体)，有些患者可能需要更多的复苏液体量、更快的复苏速度 (1C)5. 推荐对采用液体负荷试验、利用动态或静态指标判断容量反应性显示血流动力学可得
14、到改善的患者，可继续行液体治疗 (1C)6. 推荐对于没有组织低灌注的患者采用限制性液体管理策略 (1C),SSC 2012：液体疗法,1. 推荐将MAP保持在65 mmHg(1C)2.建议去甲肾上腺素作为首选的缩血管药物；建议需要更多缩血管药才能维持足够血压时，用肾上腺素（加用或替代）（2B）3.建议可增加血管加压素0.03U/min，与NE同时或后续替代(2A)4.建议在高度选择的病例（心律失常风险极小，存在低心输出量和/或慢心率），以多巴胺做NE的替代（2C）5.推荐所有使用血管活性药患者尽可能放置动脉导管监测血压(1B),SSC 2012：血管加压类药物,将过去的6小时复苏bundle 和24小处理Bundle，更改为3小时的Sepsis复苏bundle和6小时的感染性休克bundleSepsis resucitation bundle (3小时内完成)测定血乳酸应用抗生素前获得培养标本1小时内广谱抗生素应用在低血压和/或乳酸4mmol/L 时，1小时内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶体液Septic shock bundle（6小时内完成）初始液体复苏后仍存在低血压患者应使用缩血管药物维持 MAP65mmHg仍持续动脉低血压者，和/或初始血乳酸4mmol/L者:CVP8mmHgSCVO270%,感染的集束化治疗(Sepsis bundle),
