1、急性心肌梗塞的静脉溶栓疗法,近十年来经国内外多中心，双盲大系列研究，急性心梗的早期静脉溶栓已成为急性心肌梗塞治疗中的重要常规治疗，该治疗可使： 患者住院病死率下降 20-50% 心肌梗塞面积缩小 20-35%由于时间及条件的限制，可获溶栓治疗的患者占全部患者中的25%，随着医疗条件的改善该比率将可提高,尽早采用溶栓疗法是成败的关键之一，溶栓开始时间愈早疗效愈好，二者呈线性关系： 溶栓开始时间 降低病死率 3-6小时 8.3%,急性心肌梗塞溶栓治疗的指征:,1、典型的缺血性胸疼，持续30分钟，含 硝酸甘油不能缓解2、至少两个相邻胸前导联或II、III、 AVF三个 导联中二个导联ST抬高(可出现
2、异常Q波)3、距起病6-12小时(最好选用6小时以内),溶栓指征讨论(一):,1. 出现病理性QS波, R波消失, 即使在起病 后6小时内, 溶栓也无效2. ST下降和/或T波倒置属非Q波心梗, 不应 溶栓3. ST抬高, 特别是弓背向上抬高, 既为溶栓 指征, 异常Q波是否出现不作为先决条件4. 下壁溶栓疗效不如前壁, 但仍可获益, 仍 应溶栓治疗,用药时间 溶栓药 病死率下降% 试 验6-12小时 SK 14 EMERS6-12小时 rtPA 22 LATE (尤其高危组) ISIS.GISS-1 GUSTO.最好选6小时, 可扩展6-12小时,溶栓指征讨论(二): 时间外延,年 龄 每百
3、人少死(人) 试 验 70岁 3.3人 ISIS-2 75岁 4.2人 GISSI-2(SK治疗) 80岁 病死率下降20-37% SK+阿司匹林 ISIS-2 老年人不能成为禁忌(一般认为75岁为界),溶栓指征讨论(三): 老年,GUSTO试验30天AMI溶栓疗法病死率,治疗方案 病死率% SK+肝素(皮下) 7.2 SK+肝素(静脉) 7.4 加速rtPA+肝素 (静脉) 6.3 rtPA+SK+ 肝素 (静脉) 7.0,溶栓疗法绝对禁忌1. 3个月内的脑血管意外(非出血性为相对禁忌)2. 10天内作过外科大手术(胸、腹、颅）3. 近期出血史, 已知出血素质4. 未能控制的高血压(180/
4、110mmHg)5. 其它威胁生命的严重情况相对禁忌1. 胃十二指肠溃疡及其它引起胃、肠出血的疾患2. 妊娠可能,临床判定冠脉再通的标准1. 开始给药2小时(4小时) 内缺血性胸痛缓解2. 开始给药2小时(4小时) 内升高ST段回落, ST段升高明显导联下降50%3.开始给药4小时内出现再灌注心律失常4. CK及CK-MB峰值前移8小时(14小时), 二 项可以再通,但单独(1)+(3)不能成立,冠脉造影再通TIMI分级 0 闭塞 1 线通 2 部分开通 3 全部开通,尿激酶 UK产生: 是人尿或人工培养人肾细胞提取活性蛋白特点: 无抗原性 国外价高, 国内价低, 国内使用最多 （南京、天普诺
5、欣） 出血并发症少、疗效中等用法：5%G.N 100 200ml/小时速度 UK150万u 静脉60滴/分(30分钟完成),链激酶SK生产: C组B型溶血链球菌产生的一种蛋白特点: 1) 具有抗原性, (给过5天-6个月不宜重复使用) 过敏反应( 发热、皮疹)10% 2) 价格中位 3) 疗效中等, 出血并发症少, 10%出现低血 压与输注速度快有关用法: 同尿激酶,组织型纤溶酶元激活剂( rt-PA)产生: 在人黑色素瘤细胞中鉴定出携带组织型 纤溶酶元激活剂(t-PA) 并通过DNA重组 技术在大肠杆菌中进行表达, 生产出 rt-PA特点: 溶栓作用强, 作用快, 出血并发症多, 疗效高,
6、无抗原性, 价格贵,用法: 8mg/8ml Iv 42mg/42ml 静滴30ml/ 小时 5%G.S500ml 静滴20ml/小时 肝素钠25000u 溶栓开始后90分钟给药,单尿激酶 (前尿激酶) SC-UK产生: 尿中分离特点: 类似尿激酶稍由于尿激酶, 价格贵用法: 20mg iV 以后60mg/h 并用肝素IU/Kg/h72h,乙酰化纤溶酶元-链激酶激活复合物(ASAC) 产生: SK与纤溶酶元分子经过乙酰化的复合物 特点: 类似链激酶, 稍由于链激酶, 有抗原性, 价格贵 用法: 30mg/iV 注: 国产蝮蛇酶经阜外医院证实, 冠脉再通率 低并发症多, 应于淘汰,溶栓疗法配合用药
7、 1. 均伍用阿司匹林150-325mg/天, 开始溶栓时 即嚼服 2. 链激酶, 尿激酶不伍用肝素 3. rt-PA 必须伍用肝素,溶栓疗法冠脉再通率 尿激酶 55-60% 链激酶 60% rt-PA 70%,溶栓疗法并发症 颅内出血 1-1.5% 以链激酶为例 (尿激酶相类似) 明显大出血 0.3% 颅内出血 1% 其它较轻并发症 10% rt-PA出血并发症较尿、链激酶高,容易误溶的临床情况1. 过早复极综合征2. 冠脉痉挛3. 陈旧心肌梗塞伴室壁瘤4. 急性心包炎、肥厚梗阻型心肌病，急性 病毒性心肌炎5. 急性脑血管意外, 急腹症伴心电图ST抬高,以下情况可考虑急诊PTCA (设备、人员技术精良为前提）（1）心肌梗塞面积大，伴血液动力学不稳定， 如出现心源性休克（2）溶栓疗法有禁忌或溶栓失败,
