1、第二十三章 腹外疝病人的护理,第一节 概述,体内某个脏器或组织离开正常的解剖部位，通过先天或后天的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位。,疝,定义,腹腔内的脏器或组织连同壁腹膜，经腹壁薄弱点或孔隙，向体表突出形成。 如腹股沟疝、股疝、切口疝等。腹内脏器或组织进入腹腔内的间隙囊内而形成，如网膜孔疝。,腹外疝,腹内疝,定义,一、 腹壁强度降低 二、 腹内压力增高,病因与发病机制,腹外疝,一、 腹壁强度降低 先天性因素： 如精索或子宫圆韧带穿过的腹股沟管；股动、静脉穿过的股管；脐血管穿过的脐环；腹股沟三角区等；腹白线发育不全也可成为腹壁的薄弱点 后天性因素： 手术切口愈合不良；腹壁肌肉萎缩；腹壁外伤或感染
2、造成的腹壁缺损,病因与发病机制,腹外疝,二、腹内压力增高 常见因素有,病因与发病机制,？,是疝突向体表的门户，是腹壁薄弱区或缺损所在壁层腹膜经疝门向外突出形成的囊袋 进入疝囊的腹内脏器或组织，小肠最常见，大网膜次之 疝囊以外的各层组织，由筋膜、皮下组织和皮肤组成,疝 环（门）,疝 囊,疝内容物,疝外被盖,病理解剖,1. 易复性疝2. 难复性疝3. 嵌顿性疝4. 绞窄性疝,临床类型,1. 易复性疝：最常见，疝内容物很容易回纳入腹腔,疝内容物在腹压高时出现（站立、行走、咳嗽等），平卧休息或用手推送时可回纳，,临床类型,右腹股沟部包块,2. 难复性疝：疝内容物不易或不能回纳，可有坠胀、隐痛不适,原因
3、（1）疝内容物反复突出：致疝囊颈受摩擦损伤，产生粘连导致疝内容物不能回纳。,临床类型,粘连,2. 难复性疝：疝块不易或不能回纳，可有坠胀、隐痛不适,原因（2）疝内容物多：病程长、腹壁缺损大的巨大疝，因内容物多，腹壁失去抵抗作用，导致疝难回纳。,临床类型,巨大疝,2. 难复性疝：疝块不易或不能回纳，可有坠胀、隐痛不适,原因（3）滑动性疝：常见于病程长的巨型腹股沟斜疝，因内容物进入疝囊时将囊颈上方的腹膜推向疝囊，以致盲肠、乙状结肠 或膀胱下移成疝囊壁的 一部分。,临床类型,滑动性疝盲肠成为疝囊的一部分,3. 嵌顿性疝：疝环小、腹内压突然增高，疝内容物强行进入疝囊，囊颈回缩将疝内容物卡住，不能回纳,
4、肠壁及系膜受压，静脉回流受阻，导致肠壁淤血水肿，此时 肠系膜动脉可扪及,临床类型,嵌顿疝 绞窄疝,4. 绞窄性疝：嵌顿性的进一步发展，肠管及系膜受压加重出现动脉血运障碍,肠系膜动脉搏动消失，肠壁失去蠕动能力，最终坏死变黑。,临床类型,嵌顿的肠管缺血坏死,第二节 腹股沟疝,腹股沟疝,发生在腹股沟区的腹外疝，统称为腹股沟疝腹股沟疝以男性多见，男女发病之比约为15：1。右侧比左侧多见腹股沟疝可分为腹股沟斜疝和直疝两种,疝囊由腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内、向下、向前斜行经过腹股沟管，穿出腹股沟管外环，可进入阴囊。腹股沟斜疝为最常见的腹外疝，多见于儿童及成年人疝囊由腹壁下动脉内侧的直疝三角区（
5、Hesselbach三角）直接由后向前突出，不经过内环、也不进入阴囊。腹股沟直疝多见于老年人。,斜 疝,直 疝,腹股沟区是位于下腹部前外侧壁、左右各一的三角区域，其下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的水平线。,腹股沟区解剖概要,腹 外 斜 肌,皮肤、皮下组织和浅筋膜,腹内斜肌和腹横肌,腹 横 筋 膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,好复杂哦！,皮肤、皮下组织和浅筋膜,皮肤皮下组织,腹外斜肌腱膜,皮肤、皮下组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,腹 外 斜 肌,腹外斜肌腱膜,外环,皮肤、皮下组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌,腹横筋膜,
6、腹膜外脂肪和壁层腹膜,腹股沟韧带,腔隙韧带,耻骨梳韧带,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌,髂腹下神经,髂腹股沟神经,腹内斜肌,提睾肌,皮肤、皮下组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,腹股沟韧带,精索,弓状下缘,腹内斜肌和腹横肌,皮肤、皮下组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,腹内斜肌,腹横肌,腹横筋膜,腹内斜肌和腹横肌,皮肤、皮下组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,腹 横 筋 膜,腹横筋膜,腹壁下A、V,皮肤、皮下组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,腹膜
7、外脂肪和壁层腹膜,腹膜,腹壁下A、V,皮肤、皮下组织和浅筋膜,腹外斜肌,腹内斜肌和腹横肌,腹横筋膜,腹膜外脂肪和壁层腹膜,即深环，是腹横筋膜的卵圆形裂隙即浅环，是腹外斜肌的三角形裂隙 皮肤皮下组织、腹外斜肌腱膜、外1/3的腹内斜肌 腹横筋膜和腹膜 腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘 腹股沟韧带和腔隙韧带,内 口,外 口,前 壁,后 壁,上 壁,下 壁,上壁腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘,下壁腹股沟韧带和腔隙韧带,后壁腹横筋膜和腹膜,腹股沟管解剖,外口,内口,人工编织物修补后壁,疝成型术,腹直肌前鞘翻转修补后壁,直疝三角：(Hesselbach 三角 ) 内边：腹直肌外缘 下边：腹股沟韧带 外边：腹壁下动脉
8、,直疝三角和腹股沟深环之间有腹壁下动脉和凹间韧带相隔。,睾丸下降后，随之下移的腹膜形成鞘突，婴儿出生后未闭锁的鞘突成为先天性斜疝的疝囊 与腹股沟区解剖缺损、腹内斜肌和腹横肌发育不全、弓状下缘位置偏高有关,先天性解剖异常,后天性腹壁薄弱或缺损,腹股沟疝,病因与发病机制,1. 可复性疝,肿块，轻微胀痛，坠胀感 肿块呈梨形，腹压高时出现（站立、行走、咳嗽等），平卧休息或用手推送时可回纳，有咳嗽冲击感,临床表现：腹股沟斜疝,右腹股沟部包块,2. 难复性疝, 疝块不易或不能回纳，可有坠胀、隐痛不适，滑动性疝还有消化 不良和便秘等症状,临床表现：腹股沟斜疝,3. 嵌顿性疝,疝块突然增大，剧烈疼痛 不能回纳
9、 出现肠梗阻表现： 腹部绞痛，腹胀，呕吐，停止排气、排便，肠鸣音亢进,临床表现：腹股沟斜疝,4. 绞窄性疝,症状严重，疼痛剧烈 局部炎症：包块有红、肿、热、痛表现 急性腹膜炎体征,临床表现：腹股沟斜疝,常见于年老体弱者表现：当病人站立时，在腹股沟内侧端、耻骨结节外上方出现一半球形肿块；因疝囊颈宽大，平卧后肿块多能自行回纳腹腔而消失；故极少发生嵌顿,临床表现：腹股沟直疝,发 病 年 龄,突 出 路 径,疝 块 外 形,回纳疝块后压迫神环,精 索 位 置,囊颈与腹壁下A的关系,嵌 顿 机 会,【辅助检查】,实验室检查X线：检查是否有肠梗阻B超：可鉴别肿物的性质,1岁以下的婴儿年老体弱或伴有其他严重
10、疾病而禁忌手术者部分嵌顿性疝病人估计肠袢尚未绞窄坏死者嵌顿在一h内，局部压痛不明显,无腹膜刺激征年老体弱或伴有其他严重疾病估计肠袢未坏死者,非手术疗法,处理原则,非手术治疗：嵌顿疝的手法复位,嵌顿时间34小时以内，小儿10小时左右 巨大疝 有手术禁忌症 无腹部压痛、腹膜刺激征嵌顿疝如肠管尚具生命力，可回纳至腹腔，还纳后可按一般疝处理。,适应症, 头低足高位，注射吗啡或哌替啶，用手持续缓慢推送 腹部情况：有急性腹膜炎体征应考虑肠绞窄可能,方法,观察要点,非手术治疗：嵌顿疝的手法复位,1、单纯性疝囊高位结扎术：用于儿童型腹外疝2、疝修补术 1）传统的疝修补术：采用疝环周围组 织修补 腹壁薄弱或缺损
11、处 缺点：手术部位有牵扯感、疼痛,手术治疗,2、疝修补术 2）无张力疝修补术 利用人工合成的网片，在无张力情况下 在腹壁薄弱或缺损处进行修补。 优点：下床早，恢复快。,手术治疗,手术治疗,2、疝修补术 3）经腹腔镜疝修补术 优点：创伤小，恢复快术后并发症：肠管损伤、膀胱损伤、腹壁神经损伤、阴囊血肿、伤口感染、疝复发,手术治疗,3 嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则,原则上嵌顿性疝和绞窄性疝均需紧急手术 手术目的：解除嵌顿，回纳疝内容物，酌情做疝修补术,绞痄性疝只易采用单纯的疝囊高位结扎术正确判断疝内容物（肠管）的活力如肠管已坏死，则应切除该肠段并行一期吻合，如病人情况不允许时，则可暂作肠外置，7-1
12、4天后再行肠切除吻合。,3 嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则,手术治疗, 解除压迫的前提下，根据以下可判定为肠坏死： 肠管呈紫黑色，失去光泽和弹性 刺激后无蠕动 相应肠系膜内无动脉搏动,如何判断肠管活力？,手术治疗,腹股沟疝,护理评估 术前评估 健康史 一般情况 腹股沟疝发生情况 相关因素,腹股沟疝,护理评估 术前评估 身体状况 疝块的大小、质地、有无压痛、能否回纳 有无肠梗阻或肠绞窄征象 有无腹膜刺激征 有无感染征象 有无水、电解质平衡紊乱的征象 辅助检查,腹股沟疝,护理评估 术前评估 心理状况 评估病人有无因疝块反复突出影响工作和生活而感到焦虑不安。 对手术治疗有无思想顾虑，家庭经济承受能力。
13、 病人对预防腹内压升高的有关知识的掌握程度。,腹股沟疝,术后评估 手术情况 麻醉方式、手术方式 康复情况 局部切口的愈合情况、有无发生切口感染；有无发生阴囊水肿,腹股沟疝,护理诊断急性疼痛 与疝块嵌顿或绞窄、手术有关知识缺乏 缺乏预防腹内压升高的有关知识潜在并发症 术后阴囊水肿、切口感染,腹股沟疝,护理目标病人疼痛能缓解病人能描述预防腹内压升高的有关知识并发症能得到预防、及时发现与处理,1、一般护理 疝气发作期间： 减少活动，多卧床休息 离床活动时使用疝带 择期手术者自由体位，进普食,护理措施术前护理,2 消除腹内压增高的因素吸烟者应在术前2周戒烟；注意保暖，预防受凉感冒；多饮水、多进食粗纤维
14、食物，以保持大便通畅；术前有咳嗽、便秘、排尿困难等引起腹内压增高因素存在时应积极处理,预防术后疝复发的重要因素,护理措施术前护理,护理措施术前护理,3、嵌顿疝/绞窄性疝的护理 （1）病情观察 （2）护理 手法复位后腹部体征的观察 嵌顿疝或绞窄疝急诊术前准备： 禁食、胃肠减压、遵医嘱输液、 备血、抗感染,护理措施,4、疝使用束带的护理 婴幼儿疝使用束带的护理 使用期间检查疝使用束带的 松紧度，有无污染。,5、完善术前准备完善 禁烟 药物准备 备皮 灌肠 排尿：进手术室前排尿，以防术中误伤膀胱,护理措施术前护理,1、体位与活动： 取平卧位，膝下垫一软枕，使髋关节屈曲，减少腹壁张力，次日可改为半卧位
15、,为什么不一开始就采用半卧位？,不宜过早活动，术后35日后可考虑离床活动； 年老体弱、复发性疝、绞窄性疝、巨大疝病人延长至术后10日方可下床活动,护理措施术后护理,2 饮食与生活护理：一般病人于术后612h可进流质行肠切除吻合术者术后应禁食 卧床期间做好病人基础护理,护理措施术后护理,3 预防腹内压升高,注意保暖，预防受凉感冒,保持排尿通畅,保持大便通畅,护理措施术后护理,4）预防阴囊水肿 使用丁字带或阴囊托将阴囊托起，减少渗血、渗液的积聚，促进回流和吸收,护理措施术后护理,5 伤口的护理：预防切口感染密切观察病情：观察术后生命体征观察腹部体征观察伤口情况绞窄性疝术后须遵医嘱常规应用抗生素,护
16、理措施术后护理,若采取无张力疝修补术，则术后护理有所不同 体位护理：无张力疝修补术一般术后平卧6小时，术后次日即可下床活动，传统手术后35天方可离床活动。术后活动提前，减轻了术后不舒适，降低了切口感染及术后肠粘连发生率。,传统的腹外疝手术是一种张力缝合，其造成的张力易导致剧烈疼痛及术后复发。且资料显示，传统疝修补术术后复发率高，并发症多，初发腹股沟疝的术后复发率约为10%，而复发性疝可高达20%，总的并发症发生率也在7%12%之间，术后病人恢复时间及卧床时间长。而聚丙烯网片是在完全无张力状态下自然修补，代替了传统的张力缝合，更符合人体生理解剖，疼痛轻，复发率明显降低。,【健康教育】,活动指导：
17、出院后逐渐增加活动量，3个月内应避免重体力劳动或提取重物。饮食指导：生活规律，避免过度紧张和劳累；保持大便通畅，多饮水，多进食高纤维素食物，养成每日定时排便习惯。防止复发：预防和及时治疗使腹内压增高的各种疾病，以防疝复发。定期随访：若疝复发，应及早诊治。,腹股沟疝,护理评价病人能正确说出形成腹外疝的原因，能正确描述预防腹内压升高的有关知识有无发生阴囊水肿、切口感染；若发生，能否得到及时发现和处理 疼痛得到缓解,上口为股环下口为卵园窝前缘为腹股沟韧带后缘为耻骨疏韧带内缘为腔隙韧带外缘为股静脉。,股管解剖概要,腹股沟韧带,腔隙韧带,股静脉,股环,股疝,经股环进入股管，向卵圆窝突出多见于中年以上妇女
18、易发生嵌顿和绞窄,股疝,股疝病因：女性骨盆较宽大、联合肌腱和腔隙韧带较薄弱，使股管上口宽大松弛易发病。妊娠是腹内压增高的主要原因。临床表现：平时无症状，多偶然发现，一部分病人可在久站或咳嗽时感到患处疼痛，并有可复性肿块，股疝最易嵌顿。 治疗：确诊后及时手术。,切 口 疝,腹壁手术切口疤痕部位形成的疝,切口疝病因：各种原因所至的腹壁切口愈合不良，最常见于下腹正中切口临床表现：腹壁切口处膨隆，有肿块出现，有时伴有消化不良，不全肠梗阻表现。检查可扪及腹肌裂开所形成的疝环边缘。治疗：以手术为主，较小的切开疝切开原手术瘢痕，回纳疝内容物，无张力条件下细致缝合各层，疝大者可用补片修补。,脐 疝,腹内脏器由
19、脐环突出婴幼儿多见，2岁前可 采取非手术治疗少嵌顿和绞窄,成人脐疝中年经产妇女 多见。 成人脐疝发生嵌顿和 较多绞窄。,脐 疝,复习思考题,腹外疝的临床类型有哪些?腹外疝发生的诱因有那些?如何帮助病人采取预防措施?,8岁男孩，疝内容物可达阴囊处，疝块回纳后，压内环，增加腹压不再出现，诊断应考虑为：脐疝股疝白线疝腹股沟斜疝腹股沟直疝,2. 绞窄性疝与嵌顿性疝的主要区别是：疝块的大小疝块有无压痛是否出现肠梗阻疝内容物能否回纳疝内容物有无血运障碍,嵌顿性疝手法复位后，护士应特别注意观察：生命体征腹部情况局部有无疼痛局部有无肿块局部是否溃破,4. 最容易发生嵌顿和绞窄的疝：脐疝股疝白线疝腹股沟斜疝腹股沟直疝,5. 男性，36岁，搬运工人，诊断为腹股沟斜疝，疝修补术后，恢复工作的时间是：术后至少2周拆线后至少1周术后体力恢复后术后至少1个月术后至少3个月,病例分析,病人，男性，65岁。因持续性腹痛阵发性加剧3小时，伴恶心、呕吐2次而就诊。右大腿根部原有复发性肿块2年。体检发现，腹部膨隆；有肠型。腹部压痛明显，右腹股沟及阴囊处有一椭圆形肿块，有压痛，肠鸣音亢进。诊断：右腹股沟斜疝（嵌顿）。请问：该病人的治疗原则、护理诊断及护理措施是什么？,
