1、鄂尔多斯市中心医院心内科,胺碘酮在最新指南中的解读,2010年的新指南,心律失常指南更新年 欧洲心房颤动处理指南 AHA心肺复苏与急救指南 欧洲复苏理事会复苏指南 AHA,ACCF预防院内尖端扭转性室速建议以上指南涵盖了心律失常急诊治疗的全部内容,静脉胺碘酮在急性心律失常中的应用2010指南中的总体地位,房颤： 在房颤急诊节律控制中的地位有所提高 保持了在室率控制中的地位 明确了特殊情况下静脉胺碘酮的位置室性心律失常： 在室颤和无脉搏室速中的地位不变 在宽QRS心动过速中的地位有微妙的变化胺碘酮较少引起尖端扭转性室速,2010 ESC房颤指南对药物治疗的观念变化,2010 ESC房颤指南回答了
2、2006年指南中未能解决的一些问题，更贴近临床，更具有可操作性强调了房颤处理的整体观念抗凝治疗受到了前所未有的重视，定位为改善预后的措施，口服抗凝药物地位提高，抗血小板地位下降节律或室率控制的主要目的是减轻房颤相关症状急性期的治疗，传统老药胺碘酮地位稳定长期治疗中，药物的安全性重于疗效，决奈达隆受到了推崇,房颤处理流程2010 ESC指南重要更新,急性房颤治疗策略选择2010 ESC指南重要更新,急性期治疗：1.防止血栓-栓塞事件2.迅速改善心脏的功能根据症状确定室率或节律控制 1.转复节律（对于症状比较严重的患者） 2.紧急控制心室率（对于大多数患者）,室率与节律控制的策略,室率或节律控制在
3、生活质量、心衰、左心功能、死亡、住院治疗等方面无差别早期节律控制的益处并未体现初始治疗适当抗栓治疗和室率控制既使选择节律控制，始终应注意控制心室率无论是室率还是节律控制，均应以房颤相关症状的控制为主患者的意愿,2010 ESC指南重要更新室率控制仍为优选策略选择，主要原因是缺少有效节律控制的方法,胺碘酮：急性室率控制室率,紧急情况下或低血压时，控制房颤伴心衰患者的心室率，推荐静脉给予洋地黄或胺碘酮（I B）。预激综合征时，推荐的药物为I类抗心律失常药物或胺碘酮（I C）。,急性心室率的控制,急性期室率控制目标80-100bpm,胺碘酮在室率控制中的推荐长期室率控制,预激导致的房颤（或有房颤病史
4、者），推荐的室率控制药物为普罗帕酮或胺碘酮（I C）。当其他方法无效或禁忌时，口服给予胺碘酮可能可控制心室率（IIb C）。,药物转复Vs电转复,转复节律首选药物转律药物转复率低于电转复药物转复不需要镇静等便于操作且可预防房颤复发用药期间及停药后一段时间（usually about half the drug elimination half-life) 需要监测以防促心律失常,药物转复AF2006与2010年指南推荐级别,胺碘酮用于房颤药物复律的推荐级别提高,静脉胺碘酮推荐用于器质性心脏病患者新发房颤的治疗（I A）,电复律前应用胺碘酮，可增加复律的成功率，并减少房颤复发（IIa B）,心脏
5、复律的药物应用,静脉炎，低血压，减慢心室率，房颤转窦延迟,心脏复律的药物应用,氟卡胺6h转复率67%-92%，大多数1h转复对房扑或持续性房颤无效避免用于缺血及心功能不全患者普罗帕酮转复时间30min-2h，转复律41%-91%对房扑或持续性房颤无效避免用于缺血及心功能不全患者弱阻滞作用，避免用于严重阻塞性肺疾病,心脏复律的药物应用,胺碘酮转复时间晚于氟卡胺、普罗帕酮数小时24h转复率80%-90%可用于器质性心脏病患者伊布利特90min转复律50%对房扑转复好于房颤重要的不良反应多形性室速,胺碘酮与IC类药物转复心房颤动比较,胺碘酮与安慰剂和Ic类药物比较转复房颤Meta分析胺碘酮急症转复率
6、在6-8h及24h优于安慰剂急性转律，与IC类药物(氟卡尼、普罗帕酮)比较：急性转复率相似早期转复率(1h内、 8h内)，IC类药物高于胺碘酮24h的转复率胺碘酮与 IC类药物相似，有略优趋势J Am Coll Cardiol 2003:41:255-626项与安慰剂对照的研究（595例患者） 7项与Ic对照研究（579例患者）,新发房颤（48h）的处理流程,血流动力学稳定的器质性心脏病患者，应选择静脉胺碘酮。,胺碘酮仍是长期节律控制的重要选择,根据原发心脏疾病，以下药物均可用于节律控制：胺碘酮、决奈达隆、氟卡尼、普罗帕酮、索他洛尔（I A）。胺碘酮维持窦律的疗效优于其他药物（I A），但由于
7、其器官毒性，一般在其他药物治疗失败或禁忌时选用（I C）。NYHA III-IV级，或近期不稳定（一月内有失代偿发作）的NYHA II级心衰患者，应选择胺碘酮（I B）。,胺碘酮能更有效的维持窦律，预防房颤复发,Roy D, et al. N Engl J Med. 2000 Mar 30;342(13):913-20. Singh BN, et al. N Eng J Med 2005;352:186172.,抗心律失常药物维持窦律的原则2010 ESC指南重要更新,胺碘酮在心衰患者中的应用,严重(NYHA III-IV级)或近期(4周内)不稳定心衰伴房颤患者，维持窦律的抗心律失常药物仅限于
8、胺碘酮（I C）胺碘酮是房颤药物复律或使电复律易化的合理选择（IIa B）,血流动力学不稳定的急性心衰或低LVEF的患者，推荐胺碘酮作为室率控制的初始治疗（I B）,胺碘酮在特殊患者中的应用,静脉给予胺碘酮推荐用于减慢ACS患者房颤的快速心室反应（IC）,在具有术后房颤高危风险的患者中，心脏术前应给予胺碘酮作为预防治疗（IIa A）,胺碘酮应考虑用于肥厚型心脏病患者的节律控制与窦律的维持（IIa C）,静脉胺碘酮在房颤中的使用方法,无论是转复还是控制室率，用法都是一样 负荷量：5mg/kg，1小时给入 维持量：50mg/小时用药至转复（或宣布失败）或室率控制在80-100次/分若需要，可接口服
9、。,AHA心肺复苏指南中胺碘酮在室上性快速心律失常中的应用,特点：多通道阻滞剂（钠，钾，钙，非竞争性/阻滞剂适应症： 稳定的不规整窄QRS心动过速（房颤） 稳定的规整窄QRS心动过速 控制预激伴房性心律失常由于旁路传导造成的快速室率,AHA心肺复苏指南中胺碘酮在室上性快速心律失常中的应用,用法： 负荷量：150mg，10分钟给入。必要时刻重复 维持量：1mg/分钟，6小时；以后减为0.5mg/分维持24小时 总量不超过2.2克副作用：心动过缓，低血压，静脉炎这一用法更像在宽QRS心动过速中的推荐,胺碘酮在高级心肺复苏中的应用AHA心肺复苏指南,在CPR,3次除颤和肾上腺素后使用胺碘酮,胺碘酮在
10、高级心肺复苏中的应用,由于能够改善自助循环的恢复（ROSC）率和入院存活率，胺碘酮是心脏骤停的一线抗心律失常药用于CPR，除颤和血管加压药物无效的室颤/室速（IIb, LOE B）,室颤/无脉搏室速时胺碘酮的用法,300mg，快速静注（或骨内）若仍有复发可再次给150mg，快速静注（或骨内）若转复成功，可持续静脉给药，900mg/24小时（ERS心肺复苏指南）,胺碘酮在宽QRS心动过速中的应用欧洲复苏理事会复苏指南,室速或未明确的宽QRS心动过速胺碘酮300mg，20-60分钟静注，以后900mg/24小时,胺碘酮的用法ERS心肺复苏指南,胺碘酮300mg，根据患者血流动力学情况在10-60分
11、钟内给入以后24小时静滴900mg若心律失常复发时可以重复150mg全天最大推荐剂量2克以往没有提出过对稳定的心动过速给300mg负荷量,胺碘酮在宽QRS心动过速中的应用AHA心肺复苏指南,对稳定的室速或可能的室速，静脉抗心律失常药或电复律是较好的治疗策略若静脉用抗心律失常药，可考虑用普鲁卡因胺（IIa, LOE B），胺碘酮（IIb, LOE B）或索他洛尔（IIb, LOE B）普鲁卡因胺和索他洛尔不应用于长QT者若使用其中一种无效，不应在没有专家会诊的情况下使用第二种药,胺碘酮在宽QRS心动过速中的用法AHA心肺复苏指南,负荷量：150mg静注10分钟需要时可以重复24小时最大用量:2.
12、2克300mg的剂量伴有更多的低血压（溶剂所致）新的水溶性胺碘酮已批准在美国使用，无此副作用,胺碘酮的不良反应,甲状腺 胺碘酮200mg/d，有机碘75mg/d （正常0.2-0.8mg/d）,口服AM影响甲状腺生理，是AM治疗的正常甲功反应，3月后多恢复正常 AM引起加减若不伴有基础Hashimoto病，停用AM2-4个月后甲状腺功能多数可恢复，如患者TPOAb阳性则可能会发展为持续性加减。,不良反应,甲状腺功能减退的预防和处理,不良反应,不良反应,肺毒性 最严重的毒性反应，300mg/d，年发生率1%。表现咳嗽、发热、气短、肺间质纤维浸润、弥散功能。停药，应用皮质醇多数病例可逆。 诊断：症
13、状+一氧化碳弥散功能（DLCO）下降15%（敏感性100%，特异性89%）,不良反应,肝毒性 转氨酶（AST）升高，很少有自觉症状，6个月查一次肝功能。AST高于正常3倍应停药，除非有危及生命的心律失常。并发肝硬化极少见，但致死性。,不良反应,神经毒性 共济失调、震颤、感觉异常，视神经病变，视神经炎可致失明，停药后50%可恢复。角膜色素沉着，一般不影响视力。皮肤毒性 日光过敏性皮炎，皮肤蓝灰色改变，面部和眼睛周围最明显。,不良反应,心脏 静脉使用AM的主要副作用是低血压和心动过缓。服药期间QT间期均有不同程度延长，且可出现T波切迹、振幅下降，一般不是停药指征。单纯由AM引发尖端扭转型室速不常见
14、，多有诱因，如低血钾、心动过缓等。,用药随访,静脉给药 应详细做好记录，包括当日静脉剂量、口服剂量、当日总剂量、累计剂量（从使用第一天开始累加的剂量）、血压、心率、心电图的重要指标（PR、QRS、QT、QTc间期等），特别注意复查肝功能。,用药随访,长期服药 服药第一年应3个月随访一次，评价心律失常的控制是否稳定、有无副作用发生；此后每6个月就诊一次。 实验室检查包括血清电解质、肝功能、甲状腺功能，必要时加肺功能检查。心电图，至少每半年摄1次X线胸片。,小 结胺碘酮的应用,根据2010年更新的各项指南，静脉胺碘酮仍是心律失常急救的主要药物从安全性角度，静脉胺碘酮可用于各种器质性心脏病，急性缺血和心功能不全不同心律失常情况决定了用药的剂量和方法，急危患者快速大量，稳定患者慢速低量虽然必须根据患者的情况决定用药，仍强调足量使用效益/安全性是永恒的主题,
