1、术后液体治疗现状及展望,液体治疗,定义：通过静脉途径（CVC/PICC/外周）为机体补充水、电解质、以及各种营养素等，以维持不能进食或肠内营养（或不足）患者循环和代谢稳定，促进康复过程。分类： 容量治疗（以维持循环稳定为主要目的） 载体输液（带入各种治疗药物） 糖电解质输液（补充基础能量、水和电解质） 肠外营养（提供充分营养素，包括水和电解质等）,二十世纪医学的重要成就,抗生素的发展麻醉技术进步器官移植重症监护营养支持,From Sabiston Textbook of Surgery。2001年，第16版,Dudrick, Wilmore, et al. Surg Forum 1967,营养
2、支持对外科营养不良患者结局的影响,伤口愈合手术并发症感染 病死率住院时间医疗费用,*IMS数据库资料（按全国药品 PN EN 用药推算的总量、6天量为一例）,现状1：肠外营养快速发展,万人次,现状2：外科患者肠外营养比例高,陈鄢津，傅强，汪立今等。城市大医院外科患者接受肠外营养或糖电解质输液的比例及其内容组分调查。中国临床营养杂志，2005，14 (4): 256259朱明炜，唐云，陈鄢津等。京津三级甲等医院普外科术后患者液体治疗现状初步调查。中华老年医学杂志，2008，11,天津南开医院,西安西京医院,腹部中等手术(胃切除、胆囊等),北 京,（外科术后禁食3天以上患者600例）,CSPEN我
3、国东、中、西部13个大城市住院患者的营养支持应用实况（15, 098例）,PN:EN （6:1）,应用NRS2002方法，3分给予营养支持,现状3：营养支持不规范,后果1：肠外营养可能增加感染并发症,10,20,0,(%),14.1%,6.4%,395 patients enrolled study. relative risk, 2.20; 95 % confidence interval, 1.19 to 4.05, P=0.01,p = 0.01,Infectious complications in PN group,Infectious complications in contro
4、l group,The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperation Study Group. Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N. Engl. J. Med., 1991, 325:525,对象： 腹部和普胸手术患者Study Group: TPN; Control:5% GNS,后果2：肠外营养相对有益,PN可以减少重度营养不良患者的术后并发症，不增加感染率；PN可能增加轻度或没有营养不良患者的感染并发症发生率；可能增加医疗费用（
5、营养药费、感染相关费用等）,The Veterans Affairs Total Parenteral Nutrition Cooperative Study Group1 Perioperative total parenteral nutrition in surgical patients. N Engl J Med, 1991, 325 ( 8 ) : 525-532.Koretz RL, Lipman TO, Klein S. AGA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology, 2001, 121 (5):9
6、70-1001.Klein S, Kinney J, Jeejeebhoy K, et al. Nutrition supportin clinical practice: review of published data and recommendations for future research direction. JPEN, 1997, 21(2) : 133-156.,对象：重度营养不良（不足）患者,原因：可能为高血糖,合并糖尿病： 糖尿病的发生率全球约2.8%，中国3.2 糖耐量异常者全球约7.5%，中国超过4000万胰岛素抵抗：创伤、感染和大手术导致机体应激状态,输注葡萄糖过多
7、（尤其是肠外营养）！,胰高血糖素,应激状态下的糖代谢异常,创伤, 手术, 感染.,下丘脑、垂体、肾上腺皮质,交感、肾上腺髓质,糖皮质激素,儿茶酚胺,促蛋白分解,促糖异生,胰岛素分泌,生长激素,葡萄糖利用,糖原分解,脂肪分解,应激性高血糖应激性糖尿,血浆中脂肪酸及酮体,机体负氮平衡,能量需求增加10%-20%，组织修复再生缓慢,促糖异生,机体能量消耗、营养物质消耗-营养不良（营养不足）,外科术后患者的胰岛素抵抗,Thorell et al: Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1999,严重创伤后患者的血糖变化水平（516例）,Laird AM, Miller RR,
8、Kilqo PD, et al. Relationship of early hyperglycemia to mortality in trauma patients. J Trauma, 2004, 56(5):1058-1062.,高血糖对创伤后患者临床结局的影响,死亡率增加2.2倍感染率增加3倍机械通气时间延长住院时间延长住ICU时间延长,Laird, et al. J Trauma,2006, 59:80,危重症患者控制血糖的益处,减少机械通气时间；降低血源性感染的发生率；降低病死率；缩短住院时间。,国际11个医学学术组织倡议：控制血糖 8.3 mmol/L,Rob Shulman,
9、 simon JF, Caoimhe OS, et al. Tight Glycaemic control: a prospective observational study of a computerised decisionsupported intensive insulin therapy protocol. Crit Care, 2007, 11(4):1,策略：控制血糖的措施,糖尿病患者，术前调整血糖减少手术创伤和出血合理应用抗生素，预防和治疗感染合理选择肠外营养和糖电解质输液应用果糖类输液替代部分葡萄糖,不同碳水化合物特点,葡萄糖： 首选和主要能量来源；神经细胞等唯一的能量来源
10、；可升高血糖和利用受胰岛素调控； 利用限度5mg/kg/min；CO2生成过多，影响呼吸；果糖：同分异构体，代谢过程不依赖胰岛素调控，不影响血糖水平，可在无胰岛素参与下，直接转化为糖元，过量乳酸增高。木糖醇：促进胰岛素分泌和肝糖原合成、一定的抗生酮作用和有助于蛋白质、脂肪和类固醇的代谢等。,果糖（DFructose）,果糖和葡萄糖互为同分异构体 ；分子式C6H12O6；分子量180.16；果糖天然存在于蜂蜜及菊芋等菊科植物中。,果糖的特点,果糖主要在肝、肾和小肠中经果糖激酶催化生成1磷酸果糖，因其可绕过糖酵解中的限速酶（磷酸果糖激酶），故在肝内的分解速度快于葡萄糖；与葡萄糖相比，果糖的体内代谢
11、不依赖胰岛素调控，具有不影响患者血糖的特点。理化性质与葡萄糖相似，作为溶媒配伍与葡萄糖输液类似。,果糖的缺点,遗传性果糖不耐受者输注果糖后可致致命性低血糖（欧洲 1/30万）；当果糖摄入量大大超过葡萄糖（100-300g/d)时，会致吸收不良；快速大量输注果糖可使其中间代谢产物乳酸升高。,朱明炜等。果糖注射液对健康受试者血糖和胰岛功能的影响。中国临床营养杂志。2005，13(1)：4-7,输注不同浓度的果糖和葡萄糖对血糖的影响,朱明炜等。果糖注射液对健康受试者血糖和胰岛功能的影响。中国临床营养杂志。2005，13(1)：4-7,5果糖和葡萄糖对血糖的影响腹部手术，120例，盲法，多中心，RCT
12、,韦军民，朱明炜，张忠涛等。果糖对创伤后患者血糖、胰岛功能的影响及其安全性的临床研究。消化外科杂志，2005，6。,LACT,URIC,输注果糖和葡萄糖前后对血乳酸和尿酸的均无明显影响,朱明炜等。果糖注射液对健康受试者血糖和胰岛功能的影响。中国临床营养杂志。2005，13(1)：4-7韦军民，朱明炜，张忠涛等。果糖对创伤后患者血糖、胰岛功能的影响及其安全性的临床研究。消化外科杂志，2005，6。,混合糖：葡萄糖 60g（6）、果糖 30g、木糖醇 15g复方电解质葡萄糖注射（100g,10）腹部手术，63例，RCT, 1500 ml/d,南京军区南京总医院 李宁 王新颖等。混合糖电解质注射液在
13、腹部中等以上手术病人术后补液中的应用 。中国实用外科杂志，2007，12。,输注混合糖或葡萄糖后血糖的变化值,P60岁，混合糖对比10葡萄糖加电解质1000ml/d, POD1-3,安琦，朱明炜等。混合糖对老年腹部手术后患者糖代谢、胰岛功能和临床结局影响的随机对照研究。中华临床营养杂志，2010，18(3.):149-152,P=0.008,P=0.001,混合糖对术后老年患者炎症反应因子影响,IL-6 (ng/L),TNF- (ng/L),P=0.034,P=0.043,普外科住院患者围手术期电解质变化1117例回顾性分析，中等以上腹部外科手术，低于正常的病例数占比,百分比,百分比,腹部择期
14、手术后患者电解质代谢变化与术后并发症的相关性：回顾性分析，中华临床营养杂志，J，2013.（21）：362-366.,根据每日丢失量进行钙镁磷的维持量补充,1 Dudrick, S. J. et al.： Ann. Surg., 176, 3, 197 2 阿部裕等：臨牀研究, 57, 8, 19813 Drenick, E.J; ”Clinical disorders of fluid and electrolyte metabolism”,McGraw-Hill,New York. 4 Kerndt,P.R. et al；Western J.Med,1982,137,3795複合糖加電解質
15、輸液GFX-B絶食維持輸液効果,基礎臨床 - Vol.25 No.1:91:161-172.,钙镁离子有助于降低奥沙利铂化疗神经毒副反应,奥沙利铂,草酸盐,延长外周神经不应期,破坏细胞膜稳定性,奥沙利铂化疗神经毒性反应,代谢产物,Ref：1 Prevention of Oxaliplatin-Related Neurotoxicity by Calcium and Magnesium Infusions，Clin Cancer Res 2004;10:4055-4061. 2 郑志强 温医二附院普外科，钙镁合剂联合维生素B6防治奥沙利铂神经毒性的临床观察，实用医学杂志，2010. 3 郑树 管
16、忠震 李进等点评 结直肠癌精选点评 2012.,104例采取奥沙利铂联合5-氟尿嘧啶（5-FU）和亚叶酸钙（CF）（FOLFOX4方案）治疗胃肠道肿瘤的临床中，混合糖在改善周围神经痛毒性、恶心呕吐等方面效果显著，与葡萄糖组相比具有显著性差异。,Ref：何肇晴，武汉第一医院，新海能注射液联合化疗治疗晚期胃肠道肿瘤临床观察，中国肿瘤临床与康复，2008.,四代糖电解质输液,展望：即用型糖电解质输液,维持机体所需基本物质的静脉注射液，包括：碳水化合物（葡萄糖，果糖和木糖醇等）电解质（钾、钠、氯、钙、镁、磷等）水即开即用，不需添加其他,不同碳水化合物的互相补充作用,葡萄糖是机体首选和主要的能量来源；果糖对血糖的影响小，可部分替代葡萄糖为机体供能/溶媒，更适合糖尿病、糖耐量异常和创伤后患者混合糖电解质适合多数外科患者对能量（多样化）和电解质（包括微量元素锌）的需要，减少血糖波动。 适量、低速应用可避免并发症,总结：,液体治疗（肠外营养和糖电解质输液）要规范；肠外营养可能导致感染并发症增加；NRS评分决定液体治疗形式；控制血糖有益于临床预后；果糖类对血糖的影响小，可部分替代葡萄糖供能；即用型糖电解质输液大有发展空间。,
