1、医院获得性肺炎(HAP)的治疗策略,主要内容,一、中国HAP流行病学现状二、HAP/难治性HAP(耐药)治疗策略三、抗菌药物管理办法下的抗生素合理使用原则,HAP：患者入院后48h发生的肺炎,ATS/IDSA.Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.,2005年ATS指南明确了HAP的定义,HAP位居院内感染之首,1.Chawla R et al. Am J.Infect Control 2008;36:S93-100.2.杨薇等.中国感染控制杂志.2007;6(6):390-394,对某医院1996-2000年55214例住院患者HAP的发病率
2、及危险因素调查研究显示，院内感染发病率为3.18%，HAP发病率为1.62%,研究显示，HAP位居院内感染之首，达50%以上,亚太地区HAP发病率高,*HAP：每1000名入院患者； VAP：每1000名上呼吸机患者,结果来自2008年发表的一篇关于亚洲HAP流行病学调查综述,HAP(50.8%),其他院内感染,HAP院内病死率最高,杨薇等.中国感染控制杂志.2007;6(6):390-394,对某医院1996-2000年55214例住院患者HAP发病率及危险因素调查,HAP病死率高达15.9%，成为住院患者病死率最高的一类疾病,病死率,中国16家大型教学医院HAP临床调查,598例HAP患者
3、样本中，合并结构性肺改变高达301例,国外研究证实，导致结构性肺改变的疾病如COPD，经常伴随非发酵菌的定植，如铜绿假单胞菌等。COPD患者一旦检出铜绿假单胞菌，可能在1-22个月内清除，也可能长期携带/定植。,Am J Respir Crit Care Med Vol 177. pp 853860, 2008 Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 68 (2010) 2027,铜绿假单胞菌在COPD患者气道的定植模式，和支气管扩张、囊性肺纤维化相似。,COPD患者中其他非发酵菌的检出率也很高。,40.3%,COPD患者检出细菌与预后不良
4、及反复住院相关。,Respiratory Medicine (2010) 104, 840e848,本研究中发现：分离率前两位的是非发酵菌,50%,HAP 的 治 疗,HAP治疗策略多重耐药(MDR )致病菌HAP的治疗,2005年ATS指南推荐的HAP治疗策略,ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.,否,是,培养(一),培养(+),培养(一),培养(+),寻找其他致病菌、并发症、其它诊断或其他感染部位,调整抗生素并寻找其它致病菌，并发症，其它诊断或其它感染部位,考虑停用抗生素,4872h后临床指标改善,如果有可能，抗生素降
5、阶梯治疗，治疗7-8天，再重新评估,ATS指南推荐HAP起始充分治疗,对于HAP的经验性治疗，2005年ATS指南推荐早期、适当、充分、广谱抗菌治疗,ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.,适当：使用的抗菌药物与病原体对抗菌药物的敏感性相符充分：包括适当且正确的给药剂量，药物在感染部位的穿透率，正确给药路径，必要时可采用联合用药,病死率,C.M. Luna, P. Aruj, et al. Eur Respir J 2006; 27: 158-164.,起始充分治疗n= 24,不适当治疗n= 16,治疗延误n= 36,不适当
6、治疗治疗延误n= 52,起始充分治疗显著降低患者病死率,1999年-2003年在6所阿根廷医院76例VAP患者中进行的一项前瞻性、观察性队列研究,*,*,#,*P0.01 vs 起始充分治疗#P0.05 vs 起始充分治疗,与起始不适当治疗和/或治疗延误相比，起始充分治疗的患者病死率显著下降,起始充分治疗显著缩短住院时间,Ibrahim EH et al. Chest 2000;118;146-155,1997-1999年对492例ICU血液感染患者进行的一项前瞻性队列研究,时间(天),起始充分治疗明显缩短患者住院时间以及在ICU的住院时间,P=0.01,P0.001,起始充分治疗加快机体功能
7、恢复，改善预后,Ibrahim EH et al. Chest 2000;118;146-155,1997-1999年对492例ICU血液感染患者进行的一项前瞻性队列研究,起始充分治疗明显缩短患者上呼吸机的时间,起始充分治疗明显减少获得性器官功能紊乱患者比例,治疗药物的选择,如何选择起始经验性抗菌药物？感染部位的常见病原学 中国HAP前三位细菌： 不动杆菌29% 铜绿假单胞菌21% 金葡菌13%选择能够覆盖致病菌的抗感染药物抗菌谱耐药性安全性指南推荐,头孢哌酮/舒巴坦广谱覆盖临床常见致病菌,金黄色葡萄球菌，产生和不产生青霉素酶的菌株 表皮葡萄球菌 肺炎链球菌化脓性链球菌(A组-溶血性链球菌)
8、无乳链球菌(B组-溶血性链球菌) -溶血性链球菌的多数菌株 粪肠球菌的许多菌株,G+菌,大肠杆菌 克雷白菌属 肠杆菌属 枸橼酸菌属 流感嗜血杆菌 奇异变形杆菌 普通变形杆菌 雷极普罗菲登氏菌沙雷菌属沙门菌属和志贺菌属 铜绿假单胞菌和某些其他假单胞菌属 醋酸钙不动杆菌 淋球菌 脑膜炎球菌 小肠结肠炎耶尔森菌,G-菌,革兰阴性杆菌(包括脆弱拟杆菌、其他拟杆菌属和梭杆菌属) 革兰阳性和革兰阴性球菌(包括消化球菌、消化链球菌和韦荣氏球菌属) 革兰阳性杆菌(包括梭状芽孢杆菌、真杆菌和乳杆菌属),厌氧菌,舒普深产品说明书。,中国细菌耐药性监测-CHINET监测（2010年）,参加单位上海华山医院上海瑞金医
9、院北京协和医院卫生部北京医院浙医一附院上海儿科医院湖北同济医院,广州医学院一附院上海市儿童医院重庆医大一附院甘肃省人民医院新疆医大一附院安徽医科大学一附院昆明医学院一附院,2010年14家医院5523株不动杆菌属(鲍曼不动89.6%)细菌的耐药率（%）,除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%,2010年14家医院5080株铜绿假单胞菌耐药率（%）,2010年14家医院5529株克雷伯菌属耐药率（%）,2010年14家医院9225株大肠埃希菌耐药率（%）,舒普深平均耐药率唯一低于30%药物,2010年CHINET细菌药敏监测报告,早发HAP
10、的起始经验性治疗,Song JH et al. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.,晚发HAP的起始经验性治疗,Song JH et al. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.,院 内 肺 炎 的 治 疗,HAP治疗策略多重耐药(MDR )致病菌HAP的治疗,MDR致病菌检出率高,1.汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2008;8(1):1-9. 2.汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2008;8(5):325-333. 3.汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2009;9(5):321-329. 4.汪复, 等. 中
11、国感染与化疗杂志. 2010;10(5):325-334.,检出率,所有菌株(株) 33811 36001 36216 43670铜绿假单胞菌(株) 4752 3988 4130 4912不动杆菌属(株) 2968 3157 3625 4796,耐药菌感染显著增加患者死亡率,患者百分比(%),Tam VH et al. ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY.2010;54(9):3717-22,一项回顾性队列研究，评估MDR铜绿假单胞菌菌血症患者对临床预后的影响,P=0.003,PMIC在4050之间时能 达到良好的临床疗效，在6070时能达到最佳 临床疗
12、效。,头孢哌酮-舒巴坦不同给药间隔下疗效比较,TMIC90(%),MIC=64,MIC=32,MIC=16,舒普深推荐剂量3g Q6h，细菌清除率在耐药时也可取得疗效,舒普深推荐剂量3g Q8h，细菌清除率在中介时也可保证疗效,根据药物PK/PD原则应对耐药问题,医疗机构抗菌药物管理办法下的 -抗菌药物选择,抗菌药物临床应用管理办法,第三章 抗菌药物临床应用管理,加强购用管理，建立遴选和定期评估制度,三级医院 不得超过50种，二级医院 不得超过35种同一通用名称药品的品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种，处方 组成类同的复方制剂1-2种。具有相似或相同药学特征的药品不得重复采购。对三代及四代
13、头孢菌素、氟喹诺酮类抗菌药物、深部抗真菌类抗菌药物 进行了限定。三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过 5个品规，注射剂型不得超过8个品规碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3个品规氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品规深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。,严格医师和药师资质管理对不同级别医务人员使用不同级别抗菌药物资格进行限定中级以上专业技术职务任职资格-限制使用级高级专业技术职务任职资格-特殊使用级临床使用特殊使用级抗菌药物,第三章 抗菌药物临床应用管理,紧急情况下，医师可越级使用抗菌药物，处方量限于1天 医疗机构应当严格控制门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例,我院50种抗生素的选择,临床可以更加方便的使用舒普深啦！,小结,16家医院历时2年的大型流调结果提示，中国HAP前三位细菌为不动杆菌29%、铜绿假单胞菌21%、金葡菌13%。HAP中非发酵菌种居于前2位，对于碳青霉烯类耐药率明显上升，同时既往被广泛使用的三四代头孢类药物耐药率也较高，而对于非发酵菌舒普深耐药率最低。HAP治疗需要结合中国的耐药情况，依据循证选择药物。酶抑制剂复方特别是舒普深多年来保持了稳定的低耐药率，对肠杆菌科耐药率仅次于碳青霉烯，对非发酵菌抗菌活性最强，强效安全，且为医院二线药物，是HAP覆盖G-菌的经验性治疗的首选药物。,谢谢！,
