1、多角度临床思维是医生诊疗的必备武器-附贾某病例报告,京东中美医院消化科 姚晶晶,什么是临床思维,指临床医生由一个学生成长为一个合格的医师所具备的，理论联系工作实际，根据不同的患者个体，其病情发展过程做出准确的诊治的思维过程,现病史,患者贾某，男性，42岁，河北省三河市人，主因呕血1天于2014年10月17日入院。患者1天于家中休息时出现恶心、呕吐，呕吐物为咖啡色物质，量约100ml，并排黑便1次，当天早晨约5点，再次呕血，为咖啡色物质和鲜血，量约200ml，不伴反酸、嗳气,不伴寒战、发热、黄疸，不伴腹痛，不伴头晕、心慌、气短,既往史,近7天患者因左手肿胀口服头孢类抗生素和其他药物（具体药物和剂
2、量不详），3天前进食山楂约5个，小柿子约5个否认“高血压、糖尿病、冠心病”病史否认“肝炎、结核”病史,典型上消化道出血症状：呕血+黑便,乙肝后肝硬化 食管胃底静脉曲张破裂出血,查体：胸前区散在3个蜘蛛痣，上腹部压痛，无反跳痛,实验室检查,影像学检查,乙肝五项“小三阳”,白蛋白22.59g/L,便隐血4+,血红蛋白: 93g/L,全腹CT,全腹部CT结论,肝硬化，肝脏变性、脾大、腹水、盆腔积液，脾门区软组织密度影，考虑静脉曲张可能性大,是一个典型的肝硬化导致的食道胃底静脉曲张破裂出血的病史表现,1、上消化道出血 慢性乙型病毒性肝炎 肝硬化失代偿期 食管胃底静脉曲张 脾功能亢进 腹腔积液 低蛋白血
3、症2、失血性贫血（重度）3、电解质紊乱（低钙血症）,诊 断,治 疗,禁食止血抑酸药抗感染输血补液,病情好转-血红蛋白变化,体温变化,治疗过程困惑,来时不发热，治疗过程出现发热，为什么？入院后3天出现高热，与消化道出血不符左手肿胀原因是什么？,若是合并细菌感染，经抗炎治疗后，仍有发热,治疗过程困惑,患者无咳嗽、咳血，胸部CT排除结核，那患者发热与什么有关呢！,治疗过程困惑,追问病史：职业：养羊已有3年，并多次徒手为羊接生，无任何防护措施；体温：最高39；体征：左足及左手肿胀；,养羊、发热、左手肿胀能不能联系到一起呢!,考虑布病可能性大些，如何证明我们想的诊断呢？,查：布氏杆菌凝集试验：阳性,左手
4、正斜位片,左侧尺骨远端类圆形低密度影，左手第2掌骨透光区，左腕关节三角骨旁骨块影-籽骨？,补充诊断：布氏杆菌病左手尺骨受布氏杆菌侵犯,治 疗,多西环素片 0.1 口服 2次/日,2日后患者左手肿胀明显减轻5日后消退，体温降至正常,疗 效,分析：此患者肝硬化食管胃底静脉曲张破裂出血，进食柿子、山楂为诱因，同时合并布病,布氏杆菌病,布氏杆菌病在国内，羊为主要传染源，挤奶可经皮肤黏膜感染，进食病畜肉、奶等可经消化道传染，不产生持久免疫,发热（弛张热）多汗关节痛,化验检查,血清凝集试验;,教训：当一元论不能解释患者所有病症时，应建立多角度临床思维，考虑到患者可能合并其他疾病,教训：作为临床医生，我们对现病史、既往史比较重视，而忽略了职业史、个人史、月经史的重要性,随着现代医学的发展，医学分科日益精细，促进了医学诊疗的不断进步，但也使得临床医生习惯用本科室病种来分析、判断与处理疾病，而忽视了系统诊疗，所以我们在临床中，建立多角度的临床思维，不拘泥于本科室的疾病，当治疗效果不好时，敢于推翻原有的诊断，多角度思考问题找出合并疾病！,大家知道现在医疗环境形式严峻，医患关系不和谐，这些均在挑战着医生的临床思维，而多角度临床思维是医生做出正确诊断的必备武器，可有效提高对患者疾病的诊治，从而缓解紧张的医患关系，对和谐社会的发展也做出一份贡献。,谢谢聆听！,
