1、冠心病合并非心源性卒中抗血小板治疗策略,郑昭芬湖南省人民医院心内科,病例,患者女性，73岁，ACS行PCI术后4个月突发大面积脑梗术后3月患者自行停服氯吡格雷，此次入院前仅用阿司匹林治疗既往无其他慢性病史,卒中,中高危患者(GRACE评分)，术后长期死亡或再梗风险高置入支架，DES长期支架内血栓风险,大面积脑梗者急性期出血风险高,双抗 vs 单抗,ACS,冠心病抗血小板治疗非心源性缺血性卒中抗血小板治疗冠心病合并非心源性缺血性卒中的抗血小板治疗冠心病合并出血性卒中的抗血小板治疗,慢性稳定性心绞痛： 阿司匹林 75-150 mgd 不能耐者氯吡格雷替代,抗血小板治疗中国专家共识.中华心血管病杂志
2、,2013;41(3):183-194,NSTE-ACS： 阿司匹林： 300 mg，75-100 mgd 长期维持 氯吡格雷： 300 mg(保守治疗)或600 mg(PCI)，75 mgd，至少12个月。 GPllb llla受体拮抗剂： 大量血栓、慢血流或无复流、血栓并发症 高危ACS而出血风险较低，拟行PCISTEMI： 阿司匹林：300 mg， 75-100 mgd 长期维持 氯吡格雷：先负荷量，再75 mgd 维持至少12个月 溶栓治疗：负荷量150 mg(75岁)或75 mg(75岁) 直接PCI：负荷量300-600 mg 补救性PCI：负荷量300 mg（溶栓后24 h内）3
3、00-600mg (24 h后) 未再灌注治疗：不必负荷量 GPIIb llla 受体拮抗剂： 大量血栓、慢血流或无复流、血栓并发症 高危STEMI或转运PCI,抗血小板治疗中国专家共识.中华心血管病杂志,2013;41(3):183-194,PCI术后： 阿司匹林： 75-150mgd长期维持 氯吡格雷： BMS：75 mgd 至少1个月 DES： 75 mgd 12个月， ACS无出血高危：150 mgd6 d，再75 mgdCABG： (1) CABG前： 阿司匹林100300 mgd 停氯吡格雷5 d 术前2-4 h停用 GPIIb llla受体拮抗剂 (2) CABG后： 未服阿司匹
4、林，术后6 h内口服75-150 mgd 阿司匹林不耐受，氯吡格雷75 mgd,抗血小板治疗中国专家共识.中华心血管病杂志,2013;41(3):183-194,其他P2Y12受体抑制剂： 1、UANSTEMI： 缺血事件中、高危，无出血高风险，替格瑞洛180 mg负荷剂量后，90 mg 2次d维持 年龄75岁、无卒中或TIA等高出血风险，普拉格雷60 mg 负荷剂量后，10 mgd维持 2、STEMI： 直接PCI、无出血高风险，替格瑞洛180 mg负荷剂量后，90 mg、2次d维持 年龄75岁、无卒中或TIA等高出血风险，直接PCI，普拉格雷60mg负荷剂量后，10 mgd维持 3、CAB
5、G： 急诊CABG：术前至少停替格瑞洛24 h 择期CABG：术前至少停替格瑞洛5 d，停普拉格雷7 d,抗血小板治疗中国专家共识.中华心血管病杂志,2013;41(3):183-194,冠心病抗血小板治疗非心源性缺血性卒中抗血小板治疗冠心病合并非心源性缺血性卒中的抗血小板治疗冠心病合并出血性卒中的抗血小板治疗,CHANCE研究,关键纳入标准：年龄 40 岁;两类患者:高危TIA(ABCD2评分4分)轻型卒中(NIHSS3分）发病24小时内给药签署知情同意,Wang Y, et al. New Engl J Med. 2013, 369:11-19.,短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国
6、专家共识（2014）.中华医学杂志,2014;94(27):2092-2096,CHANCE研究设计,N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.,CHANCE研究的给药方案,该研究为多中心（中国的114家中心）、随机、双盲、对照试验5170例，轻型卒中或TIA患者发病后的24小时内氯吡格雷/阿司匹林联用组 VS 阿司匹林对照组一级终点： 90天再发卒中事件（缺血或出血性）二级终点： 90天新发血管事件（缺血性卒中、出血性卒中、心梗或血管性死亡）,CHANCE结果：基线特征,70%以上纳入人群是轻型卒中患者,N Engl J Med. 2013 Jul 4;369
7、(1):11-9.,一级终点：90天卒中复发（缺血/出血）,RRR=32%,N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.,二级终点： 90天新发血管事件（缺血性卒中、出血性卒中、心梗或血管性死亡）降低31%,N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.,联合氯吡格雷和阿司匹林治疗未增加出血风险,N Engl J Med. 2013 Jul 4;369(1):11-9.,非心源性卒中： 抗血小板优于抗凝； 氯吡格雷优于阿司匹林（CAPRIE）； 氯吡格雷(75 mgd) 或 阿司匹林(75-150 mgd) 不常规阿司匹林联合氯吡格雷非
8、心源性卒中急性期： 未溶栓：尽早阿司匹林150-300 mgd，急性期后阿司匹林75-150 mgd 溶栓：溶栓24 h后阿司匹林 不耐受阿司匹林，氯吡格雷替代 高卒中复发风险（ABCD24分）的急性非心源性TIA或轻型卒中 （NIHSS3分）的急性期患者（起病24h内），尽早阿司匹林75 mgd 联合 氯吡格雷75 mgd（负荷剂量300 mg）21天，随后氯吡格雷 75 mgd，总疗程90天。此后，氯吡格雷或阿司匹林长期应用。,抗血小板治疗中国专家共识.中华心血管病杂志,2013;41(3):183-194短暂性脑缺血发作与轻型卒中抗血小板治疗中国专家共识（2014）.中华医学杂志,201
9、4;94(27):2092-2096,Guidelines for the Prevention of Stroke in Patients With Stroke and Transient Ischemic Attack A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association Stroke 2014 May,冠心病抗血小板治疗非心源性缺血性卒中抗血小板治疗冠心病合并非心源性缺血性卒中的抗血小板治疗冠心病合并出血性卒中的抗血小板治疗,既往卒
10、中/TIA的ACS患者缺血和出血风险高,PLATO 研究分析显示，与既往无卒中/TIA病史的患者相比，既往有卒中/TIA病史的患者缺血事件及出血事件发生率均增加,James SK, et al. Circulation. 2012;125:2914-2921,*,*,*,*,*,*,*,*,n=1152,n=17460,400.2015.008.004,事件发生率%,脑梗死出血性转化：又称出血性脑梗死（HI）,是指在缺血梗死区域内继发出血(可以在梗死区内，也可以超出梗死区).可以是抗栓溶栓之后的并发症，也可以是脑梗死的自然转归过程，多数无症状，严重可导致病情恶化或死亡。CT和MRI有助作出临床
11、诊断。脑MRI有SWI和GRE及T2*等提高诊断率,1 Hornig, et al. Hemorrhagic cerebral infarction a prospective study. Stroke 1986; 17: 179185. 2 Kablau M, et al. Predictors and early outcome of hemorrhagic transformation after acute ischemic stroke. Cerebrovasc Dis. 2011;32(4):334-41.,脑梗死出血性转化,6 del Zoppo, et al. Recombi
12、nant tissue plasminogen activator in acute thrombotic and embolic stroke. Ann. Neurol. 1992; 32: 7886.7 Pessin, et al. Thrombolytic agents in the treatment of stroke. Clin. Neuropharmacol 1990; 13: 271289. 8 Fiorelli, et al. Hemorrhagic transformation within 36 hours of a cerebral infarct: relations
13、hips with early clinical deterioration and 3-month outcome in the European Cooperative Acute Stroke Study I (ECASS I) cohort. Stroke 1999; 30: 22802284.,HT1 HT2,PH1 PH2,出血性转化的危险因素（包括非急性期）,高龄70岁3卒中严重程度2 ，梗死体积11抗栓治疗（尤其是抗凝治疗）3，溶栓治疗3 eGFR（估算的肾小球滤过率）11脑血管淀粉样变、脑白质疏松、既往卒中史等4心源性栓塞3：大面积脑梗死、既往出血史、血小板计数低及高水平高敏
14、C反应蛋白12动脉-动脉栓塞可能危险因素：微出血5遗传因素4,3 中华医学会神经病学分会脑血管病组2010中国急性缺血性脑卒中诊治指南2 Kablau M, et al. Predictors and early outcome of hemorrhagic transformation after acute ischemic stroke. Cerebrovasc Dis. 2011;32(4):334-41.4 Cervera A, Amaro S, Chamorro A. Oral anticoagulant-associated intracerebral hemorrhage. J
15、 Neurol. 2012 Feb;259(2):212-24. doi: 10.1007/s00415-011-6153-3.5 Kim et al. Cerebral Microbleeds: Their Associated Factors, Radiologic Findings, and Clinical Implications. Journal of Stroke 2013;15(3):153-16311 Marsh EB, et al. Hemorrhagic transformation in patients with acute ischaemic stroke and
16、an indication for anticoagulation. Eur J Neurol. 2013 Jun;20(6):962-7. 12 Lee JH, et al. Symptomatic hemorrhagic transformation and its predictors in acute ischemic stroke with atrial fibrillation. Eur Neurol. 2010;64(4):193-200.,病例,患者女性，73岁，ACS行PCI术后4个月突发大面积脑梗术后3月患者自行停服氯吡格雷，此次入院前仅用阿司匹林治疗既往无其他慢性病史,卒
17、中,中高危患者(GRACE评分)，术后长期死亡或再梗风险高置入支架，DES长期支架内血栓风险,大面积脑梗者急性期出血风险高,双抗 vs 单抗,ACS,冠心病抗血小板治疗非心源性缺血性卒中抗血小板治疗冠心病合并非心源性缺血性卒中的抗血小板治疗冠心病合并出血性卒中的抗血小板治疗,自发性脑出血后抗血栓治疗： 无RCTs 小样本病例观察和文献回顾；重启抗血小板治疗与脑出血复发无关； 是否、何时、那些病人重启抗凝治疗也只有观察性研究 重启时间：2W-10W-30W后 抗凝和纤溶相关脑出血处理： 是否恢复抗凝治疗：血栓风险、脑出血复发的风险、患者的总体状态 缺血性卒中的风险小，抗血小板 血栓风险大，脑出血
18、后710天重新使用华法林 (II级推荐，B级证据) 深静脉血栓和肺栓塞的预防： 脑出血3-4天后、出血停止、 瘫痪，小剂量低分子肝素或肝素 （II级推荐，B级证据）,European Stroke Organisation (ESO) guidelines for the management of spontaneous intracerebral hemorrhage，2014中国急性脑出血/脑室出血治疗指南（2010）,蛛网膜下腔出血后DVT预防： 动脉瘤闭塞前，充气加压装置和/或弹力袜 (级证据，B级推荐) 低分子肝素： 动脉瘤夹闭术，12 h后 弹簧圈栓塞术，术后即刻 (级证据，B级
19、推荐),European Stroke Organization Guidelines for the Management of Intracranial Aneurysms and Subarachnoid HaemorrhageCerebrovasc Dis 2013;35:93112,小 结,稳定性冠心病单药抗血小板；急性冠脉综合征双联抗血小板 1年；CABG前不停用阿司匹林，术后尽早恢复。高卒中复发风险的急性非心源性TIA或轻型卒中的急性期患者， 早期阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板获益；不推荐长期 联合应用。冠心病合并非心源性缺血性卒中，抗血小板治疗方案要考虑 冠心病/缺血性卒中的类型、时期。出血性卒中不是抗血小板治疗的禁忌症，但出血风险增加， 权衡获益/风险后决策。,谢谢,
