1、,督导中新生儿复苏理念及操作技术存在的问题,清华大学第一附属医院 虞人杰,NRP全球推广及在我国进展,2004年为了降低新生儿窒息死亡率及伤残率, 我国卫生部与AAP 等协作开展此项目，成立 中国新生儿窒息专家委员会， 结合我国国情 三次制订和修订我国 新生儿复苏指南 ( 中华围产医学杂志 2011, 14: 415-419.) 目前 我国新生儿复苏项目 已进入第二期。全国各省市大力开展培训 产、儿及 麻醉科复苏人 员 已达 16 余万人并取得可喜的成绩。 其目的是要使 我国符合分娩条件医院 的 每一个分娩 都要有一个经过复苏严格培训技 术熟练的医护人员在场！,2011年我国复苏指南流程图,黄
2、金一分钟,黄金一分钟,窒息复苏开始最早最重要的关键时间 第一个30秒 1.评估 5s 快速评估或有无活力评估 2.初步复苏 20s 3.评估心率、呼吸 5s 第二个30秒 4.正压通气（面罩） 30s 5.正压通气一开始在右腕置经皮氧饱和度仪 6.1分钟前完成Apgar评分及脐血pH或血气BE值测定,提高对新复苏理念的认识,一、重视黄金一分钟的内容 1. 首先以评估指导复苏 评估时间 生后羊水清时 生后羊水胎粪污染时 初步复苏后 约5s 约5s 约5s 评估名称 “ 快速评估” “有无活力评估” “ 评 估” 评估内容 足月或早产？ 有无呼吸或哭声？ 呼吸、心率 有呼吸或哭声？ 肌张力好？ 不
3、评肤色 肌张力好？ 心率100次/min 三项有一项不好 三项有一项不好 评估目的 决定是否需要复苏 决定是否需要气管内 决定是否需要正压 吸引胎粪 人工呼吸首选面罩 同时右手腕SpO2,提高对新复苏理念的认识,2.在 ABCD 的复苏流程中完成初步复苏及评 估后最重要的是 正压通气（首先用面罩）, 因其 是缓解心动过缓和呼吸骤停 最早最有 效的措施.但需确保面罩正压通气的有效性, 提出“ 6步记忆法” MRSOPA Kattwinkel J,et al. NeoReviews,2010,e673-e680.3.心率快速增快是正压通气的最有效指标.,The following are a fe
4、w highlights of the changes:,MRSOPA grid. A mnemonic grid was developed to help aid in remembering the six steps for improving efficacy of PPV. This acronym represents: M Adjust Mask to assure good s eal on the faceR Reposition airway by adjusting head to sniffing“ positionS Suction mouth and nose o
5、f secretions, if presentO Open mouth slightly and move jaw forwardP Increase Pressure to achieve chest riseA Consider Airway alternative ( endotracheal intubation or laryngeal mask airway) Kattwinkel J,et al. NeoReviews,2010,e673-e680.,提高对新复苏理念的认识,二、为保护新生儿尤其是早产儿减少氧损害 包括肺损害、脑损害及预防早产儿视网膜病（ROP）， 1. 新指南
6、一个重要改变是推荐复苏时使用脉搏氧饱和度仪监测，置传感器于动脉导管前（右腕），氧饱和度标准值见流程图右下。 2. 复苏时早产儿使用30%40%氧浓度， 如无空气压缩器及空氧混合器怎么做？,复苏初始40%浓度氧是安全的,我国目前传统应用的自动充气式气囊做面罩或气管导管正压 人工呼吸时均带有储氧管或袋，能提供 90 % 100% 氧浓度， 不接储氧管或袋能提供40%氧浓度。因此不接储氧管或袋的气囊做正压人工呼 吸时对需要复苏的足 月儿或早产儿复苏时 初始40%浓度的氧使 用应该是安全的。,第一附属医院,生后动脉导管前氧饱和度标准 见流程图右下,1 min 60%65% 2 min 65%70% 3
7、 min 70%75% 4 min 75%80% 5 min 80%85% 10 min 85%95% Kattwinkel J,et al. NeoReviews,2010,e673-e680.,出生复苏应达到的氧饱和值新6版指南指出：,达到这个目标的步骤是：开始复苏用空气或混合氧（早产儿用30%氧）, 用脉搏氧饱和度仪 测氧饱和度，用空氧混合器调整氧浓度，使氧饱和度 达到上述目标值。如果 没有空氧混合器，开始复苏用空气。如果应用低浓度氧复苏90sec后新生儿心动过缓（心率60/min），氧浓度应增至100%直到恢复正常率。 Pediatrics，2010, 126 ：e1400-e1413
8、.,我国新生儿复苏指南的要求,建议县以上医疗单位创造条件在产房添置空气-氧混合仪以及脉搏氧饱和度仪。无论足月儿或早产儿，正压通气 均要在氧饱和度仪的监测指导下进行。开始给 30%40% 的氧，用空气-氧混合仪根据氧饱和度调整给氧浓度使氧饱和度达到目标值。 如暂时无空气 - 氧混合仪可用接上 氧源的自动充气式气囊去除储氧袋（ 氧浓度为 40% ）进行正压通气。 足月儿可用空气进行复苏，如果有效通气 90s 心率不增加或氧饱和度增加不满意， 应当考虑氧浓度提高到100%。早产儿不宜用空气进行复苏。 中华围产医学杂志，2011,14:415-419.,提高对新复苏理念的认识,三、除了脉搏氧饱和度仪监
9、测和合适的氧浓度外需提供恒定一致的PEEP及PIP,早产儿 PIP 2025, 足月儿 20cmH2O， PEEP均为 5cmH2O。应用呼气末压力 可保护 对抗肺损伤 并改善肺的顺应性和气体交换。 T形-组合复苏器人工装置设备，可用于新生儿面罩- 气囊或气管导管正压通气，更合适于早产儿使用。,T-组合（ T-Picec）复苏器,气道压力计 吸气压力控制钮 最大压力释放控制钮 氧气出口到婴儿,PEEP调节钮,手控口,提供恒定一致的 PIP 及 PEEP,提高对新复苏理念的认识,四、胸外按压前要考虑先进行气管插管，以保证胸外按压与正压通气的默契配合，,一个儿童的研究指出，心肺复苏时当心跳停止是由
10、非心脏的原因引起，挽救呼吸比单纯按压心脏更可取。新生儿复苏时推荐胸外按压和人工通气的比率是 3:1，是因为通气的损害几乎总是首要的原因，但如果呼吸停止是由心脏原因引起，复苏者应当考虑用较高的比率（如15:2）。Pediatrics，2010, 126 ：e1400-e1413.,提高对新复苏理念的认识,当前NRP指南中推荐,在新生儿 CPR 过程中，每三次 胸外按压的 间隙 给予一次正压通气 （即大约 1分钟内 90次 胸外按压和 30 次 通气）不能很好的维持舒张压。 有必要制定 新的策略 来减少 “手离开的时间”以维持复苏时新生儿 最低限度的舒张压。 根据成人研究结果提示，舒张期血压 的临
11、界值 大约为 15到 20 mmHg。 频繁反复的胸外按压的暂停 会降低 胸外按压产生的舒张压。 NeoReviews,2010,11:e123-129.,酸中毒和窒息的新生儿中主动脉血流最大，主动脉中没有舒张 NeoReviews,2010,11:e123-129.中国新生儿科杂志，2011, 26：65-67.,新6版指南及NRPSC指出：,呼吸、心率和氧合 应当定期评估， 胸外按压与正压通气 应继续配合进行，直到心率60次/min。然而，应避免胸外按压的频繁的中断，因它将损害 全身灌注和冠状动脉血流的维持。 Pediatrics，2010, 126 ：e1400-e1413.NRPSC
12、增加了从每 30秒到至少每4560秒停止心脏按压的时间来评估心率。这一改变基于动物实验，大于30 秒再继续 胸外按压是再建立有效冠状动脉灌注压所必须的。 NeoReviews,2010,11:e673-680.,“指南” 强调规范、正确操作开放气道,将新生儿摆成“鼻吸气”体位以开放气道，使咽后壁、喉和气管成一直线仰卧，颈部轻度仰伸位,刺激后评估,新复苏指南评估不评肤色初步复苏后，进一步的行动基于以下评估： 呼吸 呼吸暂停或喘息样呼吸 心率 60次/min,胸外按压与正压呼吸配合默契,胸外按压要与呼吸很好的两人配合（体现团队合作）。按压和呼吸的比例为3:1，即每分钟按压 90次，正压通气30次，
13、共120次，每1循环（按压3次通气1次）需时2秒。每次正压通气后第1次按压时呼气。,存在问题,气管插管的指征还不熟悉，气管插管时喉镜片顶端不放在会厌软骨谷内，对会厌软骨谷认识不足，不少操作将导管插得过深。插管时不会使用“小指”的两个用法。导管深度的问题等。 还有用药的指征及用量也不够了解；未开展胎粪吸引管吸引胎粪；儿科医师在进入产房后也不向产科医师询问产妇的高危情况并不做针对性的准备等都应纠正。,气管插管的指征,羊水胎粪污染、新生儿无活力时，通过气管导管吸引胎粪气囊面罩正压人工呼吸数分钟不能改善通气或气囊面罩正压人工呼吸无效者有利于人工呼吸和胸外按压更好的配合静脉途径未建立前，通过气管导管给肾上腺素,气管插管的特殊指征,极不成熟的早产儿给肺表面活性物质怀疑膈疝 每次分娩如需气管插管都应有一位有 插管经验的人到场 ,气管插管解剖标记,寻找解剖标记，声带看起来象声门两侧的垂直条纹，或像反向的字母“V” 向下用力压环状软骨有助于看到声门吸出分泌物也有助于改善视野,气管插管暴露声门方法,会厌软骨谷 小指的两个用法,Laryngeal mask airway,喉罩气道,喉罩气道插管方法,喉罩气道正压通气,Thank you !,
