1、 入 院 记 录姓名:刘东 出生地:江西省新建县性别:男 入院日期:2015 年 03 月 21 日 9 时年龄:68 岁 记录日期:2015 年 03 月 21 日 11 时婚姻:已婚 发病节气:春分第二天职业:无 病史陈述者:本人 可靠民族:汉 住址:铁力市主诉：右侧肢体活动不利二月现病史：患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅 CT 示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。既往史：高血压
2、病史 10 余年。无吸烟史。否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。预防接种史不详。其他情况：出生于原籍，无不良生活史，无疫水接触史及疫区生活史。24岁结婚，爱人及子女体健，家族遗传病史及先天性疾病史。体 格 检 查T ：36.5 P ：85 次/分 R： 21 次/分 BP：140/80mmHg 发育正常,营养良好,神清，精神软。舌淡，苔白腻，脉弦。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无
3、偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力级，右侧上肢肌力级，右侧下肢肌力-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右 Babiski 征阳性。辅助检查：暂缺初步诊断：中医诊断：中风气虚血滞，脉络瘀阻姓名：xxxxx 性别：男 年龄：68 岁 科别：中医科 床号：八床 住院号：2035首 次 病 程 记 录2015-03-21 09:00Am 患者刘东，男，68 岁,农民，黑龙江铁力市，右侧肢体活动不利二月 2015年 03 月 21 日 9 时由门诊拟“中风”收我科住院治疗。患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无
4、恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅 CT 示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。现仍有右侧肢体活动不利，为求进一步康复，故来本院就诊。查体:T ：36.5，P ：85 次/分，R： 21 次/分，BP：140/80mmHg,发育正常,营养良好,神清，精神软。舌淡，苔白腻，脉弦。全身皮肤无黄染及出血点,浅表淋巴结无肿大及压痛,咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，居中，甲状腺无肿大，胸廓对称，无畸形，双侧语颤音正常,双肺叩清音,心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态
5、，言语无明显障碍，左侧肌力级，右侧上肢肌力级，右侧下肢肌力-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski 征阳性。 辅助检查:暂缺辨病辨证依据：中医辨病依据：根据患者右侧肢体活动不利，伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，左侧肌力级，右侧上肢肌力级，右侧下肢肌力-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右 Babiski 征阳性等，中医诊断为：中风。中医辩证依据：根据患者右侧肢体活动不利，伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，左侧肌力级，右侧上
6、肢肌力级，右侧下肢肌力-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右 Babiski 征阳性，舌淡，苔白腻，脉弦等，辩为：气虚血滞，脉络瘀阻。病因病机分析：年老体衰，元气既虚，致气虚不能鼓动血脉运行，血行乏力，脉络不畅而形成气虚血瘀之证。瘀阻脑脉，则见半身不遂，肢体瘫软；血行不畅，经脉失养，故见肢体麻木；瘀血内停，气虚血不上荣故面色晄白；心脉失养，故心自悸动；气虚不摄，则自汗，短气乏力，舌淡，苔白腻，脉弦为气虚血瘀之象。中医病证鉴别：1中风与痉证 痉证以四肢抽搐、项背强直、甚至角弓反张为主症。痉证之神昏多出现在抽搐之后，抽搐时间长，无半身不遂，口眼歪斜等症
7、状。2中风与痿证 痿证可以有肢体瘫痪，活动无力等类似中风之表现，痿证一般起病缓慢，以双下肢瘫痪或四肢瘫痪，或肌肉萎缩，筋惕肉瞤多见，起病时无神昏。姓名：xxxxx 性别：男 年龄：68 岁 科别：中医科 床号：八床 住院号：20353中风与痫证 痫症发作时起病急骤，突然昏仆倒地，但痫症为阵发性神志异常的疾病，卒发仆倒时常口中作声，如猪羊啼叫，四肢抽搐而口吐白沫；痫证之神昏多为时短暂，移时可自行苏醒，醒后一如常人，但可再发。西医诊断依据：（1）50 岁以上。高血压病史 10 余年。（2）临床症状：右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐等。（3）体征：BP：140/80mmHg（4）伸舌
8、基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力级，右侧上肢肌力级，右侧下肢肌力-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右 Babiski 征阳性。 西医鉴别诊断：本病需与脑出血相鉴别。脑出血常于体力活动或情绪激动时发病，发作时常有反复呕吐，头痛和血压升高，病情进展迅速，常出现意识障碍，偏瘫和其他神经系统局灶症状。多有高血压病史，腰穿脑脊液多含血和压力增高。头部 CT 及 MRI 可明确诊断。诊断：中医诊断：中风气虚血滞，脉络瘀阻西医诊断：1.脑梗塞2.高血压病一级治则治法：益气养血，化瘀通络方药：补阳还五汤加减
9、黄芪 30g 当归 10g 赤白芍各 20g 川芎 10g 桃仁 10g 红花 6g 地龙10g 党参 15g 鸡血藤 30g 桑枝 30g 桂枝 10g 怀牛膝 6g 独活 10g 杜仲15g 桑寄生 20g 7剂服法：水煎服，每日一剂，每次 150ml，每日二次。针灸：肩髃、曲池、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、昆仑，平补平泻针法，每日一次，留针 30 分钟。推拿：治宜益气通络，推拿在脊柱两侧，患侧为主按揉，患肢肌肉以揉捏法为主，配合四肢关节的屈伸等运动，患侧上肢屈肌，下会伸肌为手法刺激重点，并用擦法刺激手足阳明经筋皮部为重点，手法宜轻柔，并可根据缪刺方式，在肢体健侧交叉取穴。隔天一次，
10、十次为一疗程。西医治疗：（1）一般治疗：卧床休息，保持安静，避免情绪激动。（2）降低颅内压，消除脑水肿。抗凝溶栓，扩张血管。（3）其他对症手段。辨证调护：姓名：xxxxx 性别：男 年龄：68 岁 科别：中医科 床号：八床 住院号：2035（1）积极防治高血压。（2）养成健康积极的生活方式。 xxxxx2015-3-23 8Am 张志广 主任医师查房记录今天查房，患者一般情况可，右侧肢体活动欠佳。查体：体温 36.6，P ：86 次/分，R： 22 次/分，BP：140/80mmHg,神清，心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧
11、肌力级，右侧上肢肌力级，右侧下肢肌力-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右Babiski 征阳性。食纳可，大小便正常，继续针灸上述穴位捻转治疗。xxxxx2015-3-24 8Am 张志广 主任医师查房记录患者一般情况可，右侧肢体活动欠佳。查体：体温 36.1，P ：86 次/分，R： 22 次/分，BP：140/80mmHg,神清，心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力级，右侧上肢肌力级，右侧下肢肌力-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存
12、在，右 Babiski 征阳性。舌淡，苔白腻，脉弦。食纳可，大小便正常，继续针灸上述穴位捻转治疗。xxxxx2015-3-25 8Am 张志广 主任医师查房记录患者一般情况可，右侧肢体活动有所好转。查体：体温 36.3，P ：84 次/分，R： 21 次/分，BP：135/80mmHg,神清，心肺听诊无异常。伸舌基本居中，右侧鼻唇沟变浅，口角无偏斜，悬雍垂基本居中，偏瘫步态，言语无明显障碍，左侧肌力级，右侧上肢肌力级，右侧下肢肌力-级，右上肢屈肌张力增高，右下肢伸肌张力增高，右膝腱反射亢进，双侧肢体浅感觉存在，右 Babiski 征阳性。舌淡，苔白腻，脉弦。食纳可，大小便正常，继续针灸上述穴位捻转治疗。 xxxxx2015-3-26 8Am 张志广 主任医师查房记录患者一般情况可，右侧肢体活动基本好转，生活可基本自理。查体：体温36.4，P ：82 次/分，R： 20 次/分，BP：135/75mmHg,神清，心肺听诊无异常。右侧上肢肌力可做抬举运动，手指收缩良好，下肢可做中度抬举运动，可抵抗少许阻力。舌淡红，苔白，脉弦滑。食纳可，大小便正常。患者要求出院。xxxxx主任医师查房后同意出院。出院诊断为：中医诊断：中风 气虚血滞，脉络瘀阻；西医诊断：1.脑梗塞，2.高血压病一级。瞩其积极防治高血压，养成健康积极的生活方式。建议继续门诊针灸推拿治疗。 xxxxx
