1、妊娠期合理用药,妊娠期用药数量,反应停海豹肢畸形,妊娠期母体生理性改变,生理性指标改变程度心输出量增加3050心率增加20%子宫血流量增加95%肾血流量增加6080肝血流量增加75%血浆容量增加50%血浆蛋白浓度下降30%胃肠张力/运动下降30%肾小球滤过率增加50%,第一节 妊娠期母体药动学,？,一、药物的吸收,经口给药的吸收 由于孕激素的影响，胃酸分泌减少40；胃 肠蠕动和排空能力减弱吸入给药的吸收 由于心输出量增加导致肺血流量增加；潮 气量和每分通气量增加，使经肺泡摄取的药量 增加。早孕呕吐频繁 临产胃排空时间延长,不宜口服给药,二、药物的分布,分布容积： 血容量增加（3550），血药浓
2、度降低。血浆蛋白结合率：降低 生理性血浆蛋白浓度低下 蛋白结合部位被占据,游离型药物,在考虑药物作用时，应兼顾血药浓度及游离型和结合型药物的比例。,三、药物的代谢,肝微粒体酶活性增加妊娠期高雌激素水平影响，胆汁淤积，药物 排出减慢，容易蓄积中毒。,四、药物的排泄,肾血流量增加，肾小球滤过率增加50%，肌酐清除率（Clcr）亦增加，特别是主要随尿排出的药物（如地高辛）。妊娠后期，仰卧时肾血流量的减少使肾排出的药物作用延缓，尤其是合并高血压者，肾功能受损，药物排泄进一步减少，易在体内蓄积致毒副作用。 具体情况具体分析，合理用药。,妊娠期药动学特点,第二节 胎盘药动学,母体-胎盘-胎儿 -母体转运系
3、统很多药物可通过胎盘 屏障进入胎儿体内,药物在胎盘的转运,一、药物在胎盘的转运部位转运部位：血管合体膜，由合体滋养细胞、基底膜、绒毛间质、毛细血管基膜及毛细血管内皮细胞构成胎盘转运的作用：主要将母血中的营养物质、氧气等转运到胎儿血中，并将胎儿代谢产物排出体外,二、胎盘转运药物的方式,简单扩散(包括易化扩散)：顺浓度梯度水、电解质、气体及分子量1000的药物转运速度受膜的厚度影响主动转运：借助载体系统的能量通过胎盘氨基酸、水溶性维生素、钙、铁等胞饮作用：大分子物质被合体细胞吞饮入胎体蛋白质、病毒及抗体等经膜孔或细胞裂隙，直接进入胎儿血循环少见，仅限分子量100的分子,三、影响药物通过胎盘的因素,
4、脂溶性高低：硫喷妥钠 vs 肝素分子的大小：分子量越大，越难通过离子化程度：Na+,K+,Cl- vs H2O,CO(NH2)2蛋白结合率：甲氧西林 vs 双氯西林胎盘屏障完整性：糖尿病、心脏病、妊高症,第三节 胎儿药动学,一、药物在胎儿体内的吸收药物通过胎盘的血管合体膜(VSM)，经脐静脉 进入胎儿体内，约80流入肝脏首过效应。胎儿吞饮羊水经胃肠道吸收 经胎儿尿液排入羊水的药物，随胎儿吞饮羊水（妊娠12W后）重吸收羊水肠道循环。羊水中蛋白质的数量仅为母体蛋白质的 1/101/20，故药物多以游离形式存在。,二、药物在胎儿体内的分布,血浆蛋白含量较母体低；肝、脑血流量大；血脑屏障不健全。,三、
5、药物在胎儿体内的代谢,胎儿肝脏的酶功能不完善，仅为成人的 30 60；导致某些药物的浓度高于母体 药物浓度。,四、药物在胎儿体内的排泄,肾排泄：不是十分有效的排泄途径 妊娠1114周开始，胎儿的肾脏虽有排泄功能，但是因肾小球滤过率低，药物及其降解 产物排泄缓慢。通过胎盘屏障向母体转运是最终排泄途径 代谢后形成极性和水溶性大的物质较难通过胎盘屏障向母体转运，而在胎儿体内蓄积导致损害。,第四节 药物对胎儿的影响 及危险度分级,一、药物对胎儿的影响,畸形：妊娠早期神经中枢抑制和神经系统损害溶血出血其他不良影响,二、妊娠期各阶段用药特点,“全”或“无”的影响，即自然流产或无影响。,是大多数器官分化，发
6、育，形成的阶段，最易受药物影响，发生严重畸形。,仍有一些结构和器官未完全形成，会造成某些畸形（腭和生殖器）。,主要表现为功能异常或出生后生存适应不良。,药物,（一）胚胎前期,从受孕开始至受孕后第17天（或在首次过期月经后3天）。,月经第1天 14天 下次月经期 排卵 因受孕未来 受孕,1 14 29 31 69,“全或无” 安全,风险最大,此期间药物所导致的任何副作用都会产生“全或无现象”，即任何刺激的结果可能为胚泡死亡以及流产或被吸收，也可能通过全能细胞的增殖而使胚胎不受任何影响。,（二）胚胎期,从受孕后第18天至受孕后第55天，这一时期也是器官形成最重要的时期。从理论上讲，这一时期胚胎的敏
7、感性最高，组织快速分化，出现先天畸形的危险性也最大，导致在这一时期发生的任何损伤都不可修复。各器官发育时间不同，易感期也不同。,（三）胎儿期,受精后第9周至足月，是各器官发育渐趋成熟时期。多数器官已分化完成，但神经系统、生殖器官和牙齿仍在继续分化 ，在受到药物作用后，由于肝酶结合功能差及血脑通透性高，易使胎儿受损。,三、 FDA妊娠期用药对胎儿危险度分类,A 有人类为对照组证明对胎儿无危险。 仅少数药，例如多种维生素等。B 在动物实验中未显示对胎儿的危险，但无 孕妇的对照组；或动物实验证明对胎儿曾 显示有不利影响，但在人类对照组中无此 作用。 例如：青霉素类、红霉素。,C 对动物和人类无恰当的
8、研究，或者动物实验对胎儿不利，但对人类又无可利用的有价值数据。很多在妊娠期所用的药物或处方属于此类。如：异丙嗪、庆大霉素等D 已有证据证明该药物对胎儿有危险，但在妊娠期是否用此药应权衡其利弊。如： 卡马西平和苯妥英钠,X 已证明妊娠期用此药其危险性明显大于 任何有利之处。为妊娠期禁用药物。例如：治疗痤疮异维甲酸，它可使胎儿发生中枢 神经系统、面部及心血管多种异常。,四、妊娠期合理用药原则,1、有明确的指征，正确选择对胎儿无损害而又对 孕妇所患疾病最有效的药物。提倡使用A、B类 药物，避免使用C、D类药物。2、能用一种药物就避免联合用药，能用效果肯定 的老药就避免使用尚未确定对胎儿有无不良影 响
9、的新药，能用小剂量药物就避免用大剂量药 物。,3、孕妇出现紧急情况须用药时，也应该尽量选用 经临床多年验证无致畸胎作用的药物。应用明 确对胎儿有害的药物时，应先终止妊娠4、根据孕周大小即胎儿所属发育时期考虑用药， 如孕3个月以内是胎儿器官发育重要时期，用 药要特别慎重，可以推迟治疗的尽量推迟到这 个时期以后。5、根据药物对胎儿影响程度不同，从对胎儿影响 最小的药物用起。6、孕期应尽量避免不必要的用药，包括保健品。,已知致畸药物,妊娠期用药选择,一、抗微生物药1、抗生素 青霉素 头孢类2、抗病毒药齐多夫定 阿糖腺苷3、抗真菌药克霉唑 咪康唑4、抗寄生虫甲硝唑 氯喹（利大于弊）,二、心血管药物,1、降压药钙拮抗剂 普萘洛尔（发育迟缓）2、强心、心律失常药地高辛、利多卡因 普鲁卡因,三、中枢抑制药,1、镇静药巴比妥类（小剂量、短期使用）2、抗惊厥药苯巴比妥 硫酸镁,四、平喘药,2受体阻断药,五、降糖药,胰岛素,
