1、建设施工排放污染物申报登记表（2015年4月修订）工程项目名称建设单位名称（盖章） 缴纳扬尘排污费 缴纳噪声排污费建设单位法定代表人 建设单位法人代码建设单位通讯地址施工单位名称（盖章） 缴纳噪声排污费施工单位法定代表人 施工单位法人代码施工单位通讯地址施工许可证号码 施工面积（平方米） 建筑面积（平方米） 环评批复文号 合同开工时间 合同竣工时间年 月 日 年 月 日主要施工机械 数量 施工阶段 施工时间土石方 年 月 日至 年 月 日打桩 年 月 日至 年 月 日结构 年 月 日至 年 月 日装修 年 月 日至 年 月 日噪声情况其他 年 月 日至 年 月 日扬尘可控系数达标情况措施是否执
2、行工地类型 控制措施是 否 第三方核查服务机构意见（盖章）道路硬化管理（p11）边界围挡（p12）裸露地面覆盖（p13）易 扬 尘 物 料 覆 盖 (p14)定期洒水降尘(p15)运输车辆冲洗装置（p2）机械简易防扬尘措施情况拆迁工地 边 界 围 挡 及 雾 喷 (p16)建设单位联系人： 环境监察机构审核意见：建设单位联系电话： 经办人意见：施工单位联系人：施工单位联系电话： 负责人意见：报出日期： 年 月 日 年 月 日（盖章）填报要求1.建设单位应填报本表，建设单位有两个或以上的,扬尘缴费单位在建设单位名称一栏填写在第一个。2.当排污单位排放污染物需作改变或者发生污染事故等造成污染物排放
3、紧急变化的，必须分别在改变 3 日前或变化后 3 日内填报相应的排放污染物月变更申报表（试行） ，履行变更申报手续。3.必须用钢笔填报，蓝、黑墨水均可，书写工整、清晰，填报数据一律用阿拉伯数字，文字说明一律用汉字，涂改后必须签章有效。4.本表须按“填表说明”如实规范填写，各项栏目不得空缺。5.本表一式两份，每份需加盖公章，于建设施工项目动工 15 日前报环境监察机构，环境监察机构审核后退申报单位一份。6.排污者申报的相关数据经环境监察机构核定后，将作为征收排污费与其他环境监督管理事项的依据。填表说明法定代表人：由组织机构代码证中的法定代表人签章认可。没有法定代表人的，由单位实际负责人签章认可。
4、法人代码：按照技术监督部门颁发的组织机构代码证上的代码填写。通讯地址：是指邮政部门认可的单位环保联系人的办公通讯地址。工程项目名称、施工许可证号码、施工场地面积、建筑面积：按施工许可证填写。工地类型：选择建筑工地、拆迁工地、市政工地、园林绿化、其他工地填写。开工时间、竣工时间：按施工许可证上的开工时间、竣工时间填写。施工时间：按施工组织设计或施工方案上时间确定。主要施工机械名称/数量：指挖掘设备、运输车辆、打桩机、搅拌机、浇筑设备、塔吊（卷扬机） 、振动设备、木工机械、金属建材加工机械等。可控系数达标情况：按扬尘第三方核查服务机构现场核查结果填写。申报提交材料1.建设施工排放污染物申报登记统计表一式两份；以下材料复印件（一式一份）：2.缴费单位法人机构代码证3.施工许可证4.施工合同5.施工场地边界四置图（含外围尺寸）或总平面图6.项目环评批复文件。咨询电话：83933762，办理地址：禅城区汾江中路 123 号禅城区环境保护局 105室。
