1、人身保险个人投保单(一) 人身保险个人投保单(一) 全文 兹拟向中国平安保险股份有限*司投保人身保险，内容如下： 投保单编号： 保险种类 投保人 姓名 身份证号码 与被保险人关系 情 况 地址 邮 编 电话 被保险 姓名 年龄 性别 身份证号码 人情况 地址 邮 编 电话 保险年期 保险份数 受益人 领取日期 领取年龄 领取方式 领取金额 保险期限 自 年 月 日中午时起至 年 月 日中午时止 基本保险金额 附加保险金额 意外伤残保额 附加险别 意外身故保额 保额 疾病伤残保额 费率 疾病身故保额 满期保险金额 生存给付金 附加险别 保额 费 率 费率 保险费 保险本金 缴费形式 一次性缴费
2、年缴 半年缴 季缴 月缴 其他： 付款方式 币 种 开户银行 帐 号 特别约定： 被保险人健康状况： 目前尚在病假中 有无 因病休或因病减轻劳动量 有无 因患有其他慢性病而不能全勤工作或经常缺勤 有无 有无严重病史 有无 癌症、肝硬化、癫痫病、脑震荡、精神病、心脏病、高血压病、血管硬化、性病等 有无 投保人是否健康 是否 投保声明： ）本投保单所填写的各项内容，均属真实，可作为你公司签发保单的根据，并成为双方合约的组 成部分，如日后发现与事实不符，即使保单签发，你公司仍可不负任何责任。 ）本投保单方格内填列者，即作为本投保人“同意”或“是”的答复。 ）保户在投保时应填具确实年龄，保户年龄计算以身份证为根据，计算办法以保户在起保日最 后一个生日时的足岁年龄计算，如误将年龄报小，应随时申请更正，并补缴保费及其利息，否则在发 生给付时，其应得利益当按保户所付保费与实际年龄应付保费之比例计算。 投保人（签章） 年 月 日 （以下由保险公司填写）审核意见： 审核人（签章） 公司章 保险单号码： 签单人代码： 签单日期： 年 月 日 第 6 页 共 6 页
