1、精品文档姓名 :科别 : 住院号 : 医保号 :性别： 工作单位：年龄： 岁 住址：婚姻： 供史者：出生地址：入院日期：年 月 日 时 分民族：病史采集日期：年 月 日 时 分主诉：肝硬化 10余年，伴腹胀、下肢浮肿2年余，再发加重 1周现病史：患者自诉：长期饮酒 20余年，于10年前因腹胀不适到医院检查后确诊为 “肝硬化 ”治疗好转，之后因同样症状反复到我院及外院治疗后症状均可好转。2年前发病时伴下肢浮肿，仍到我院及外院住院检查发现合倂腹水，经治疗好转出院。 2年来上述症状反复发作，多次到我院住院治疗，且出现呕血及便血，诊断为 “胃底静脉破裂出血 ”治疗好转。近 1周来无明显诱因腹胀再发加重
2、，小便明显减少，日约 600ml，在外自服 “利尿药（不详） ”后无好转，为求进一步治疗 , 今日到我科就诊，急诊收住。病后精神稍差、饮食差、大便正常、夜间睡眠稍差。既往史： 无外伤、手术史。对 “PG-NA 过敏，预防接种史不详。个人史：出生于个旧，近期未到过疫期，嗜酒，日饮酒达半斤以上，无重大精神创伤史，余无特殊病史。月经、婚姻、生育史： 25岁结婚，生育 1子1女，均健康。家族史： 否认家族遗性传病史。体格检查查体： T： .4 ； P：87次/ 分； R：20次/ 分； BP120/80mmHg一般状况发育：正常 营养：不良 面容：急性痛苦病容喘息貌 :无 其他：无体位：平卧位其他（无
3、）步态：步入病房神志：清楚配合检查：查体合作。1 欢迎下载精品文档皮肤粘膜色泽：正常皮疹：无皮下出血：无毛发分布：无温度与湿度：正常弹性：正常水肿：无肝掌：无蜘蛛痣：无其他：无淋巴结全身淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大头部头颅大小 :正常 无畸形压痛 :无包块 :无凹陷 :无其他 :无眼眼睑：无浮肿结膜：无充血、出血巩膜：无黄染眼球：活动正常角膜：透明无混浊无溃疡瞳孔：等大等圆左 2.5mm ，右 2.5mm对光反射：存在辐射反射：正常耳耳廊：无畸形。2 欢迎下载精品文档外耳道分泌物：无乳突压痛：无听力粗试障碍：无鼻外形：正常鼻窦压痛：无口腔口唇：无发绀粘膜： 正常腮腺导管开口：正常舌：正常牙
4、龈：无出血及溢脓牙列齐： 正常扁桃体：无肿大咽：无充血声音：正常颈部抵抗感：无颈动脉：正常颈静脉：无怒张气管：居中肝颈静脉回流征：阴性甲状腺：不肿大胸部胸廊：正常，乳房：呈男性化发育、对称、两侧乳房未触及包块肺视诊运动呼吸：两侧呼吸运动度相等， 无减弱，节律：规整 肋间隙：无增宽触诊语颤：正常呼吸活动度：正常胸膜摩擦感：无皮下捻发感：无。3 欢迎下载精品文档叩诊：两肺呈清音肺下界：分别于锁骨中线、腋中线、肩胛下角线第6、8、10肋间移动度：右 7.0 cm ，左 7.0 cm听诊：呼吸：正常呼吸音：两肺呼吸音清啰音：未闻及干湿罗音语音传导：正常心视诊 心前区：无隆起心尖搏动位置：左侧第五肋间锁
5、骨中线内侧 0.5cm，无弥散性搏动触诊： 心动搏动：左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm震颤：无叩诊：心浊音界正常听诊：心率： 87次/ 分，心律：整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音额外心音：无心包摩擦音：无周围血管：无毛细血管征，无股动脉枪击音。腹部视诊 外形：平坦腹式呼吸：存在腹壁静脉曲张：无手术创痕：无脐：正常疝：无触诊：软上腹剑突下压痛，无反跳痛及肌紧张液波震颤：无振水声：无。4 欢迎下载精品文档腹部包块：未扪及肝脏：右肋下未触及肿大胆囊：右肋下未触及肿大，无压痛，Murphy征（ - ）脾脏：左肋下未触及肿大肾脏：未扪及，肾区无叩痛叩诊：肝浊音界：肝上界位于锁骨中线第六肋间听诊肠鸣音： 8
6、次/ 分血管杂音：无生殖器未查肛门直肠未查脊柱四肢脊柱：无畸形棘突压痛：无活动度：正常四肢：双上肢肌力肌张力正常，无静脉曲张。神经系统：腹壁反射，趾反射正常。宏二、三头肌腱反射正常，桡骨膜反射正常，膝腱反射及跟腱反射均正常。病理反射未引出。脑膜刺激征阴性。实验室及器械检查：缺专科检查：查体： T： .4 ； P： 87次/ 分；R：20次/ 分； BP120/80mmHg,慢性病容，精神稍差，神志清楚，消瘦，步入病房，对答切题，查体合作。头颅无畸形，眼睑无浮肿 , 巩膜黄染，心前区无隆起，未触及震颤，心界无扩大，心率： 87次 / 分，节律整齐，心脏各瓣膜听诊区未闻及杂音。 腹膨隆，未见腹壁静脉软曲张，中上腹微压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未扪及，肝区叩击痛阴性。移动性浊音（+）, 肠鸣音 6次/ 分, 肛门与直肠及生殖器未查。 双下肢无浮肿，无静脉曲张。初步诊断： 肝硬化并肝功能失代偿期诊疗计划： 1、保肝、利尿、活血化瘀、防治感染及对症支持治疗；2、完善相关检查，以助进一步诊治；3、请示上级医师指导进一步治疗。主治医师：年月 日 时分。5 欢迎下载精品文档欢迎您的下载，资料仅供参考！致力为企业和个人提供合同协议，策划案计划书， 学习资料等等打造全网一站式需求。6 欢迎下载
