1、肝、肾联合移植 12 例报告?288?Transolant,May2006,Vo1.27,No.5 器官移植杂志 2006 年 5第 21肝,肾联合移植 12 例报告徐健于立新邓文锋杜传福付绍杰王亦斌刘小友苗芸李川江叶俊生魏强【摘要】目的对肝,肾联合移植的临床情况进行总结.方法为 12 例肝,肾功能异常患者施行肝,肾联合移植,采用多器官联合切取术整块切取供者器官.8 例行经典式肝移植,4例行背驮式肝移植,均未行体外静脉转流;肾移植为常规术式.术前进行抗 CD25 单克隆抗体和抗胸腺细胞球蛋白诱导治疗,术后应用他克莫司(FK506),霉酚酸酯及泼尼松预防排斥反应.结果 12例手术均获成功,移植肝
2、及肾功能恢复良好.术后的并发症有移植肝急性排斥反应,FK506 中毒,消化道出血,腹腔出血,肺部感染,腹腔感染(各 1 例次),所有患者均未发生移植肾急性排斥反应.结论肝,肾联合移植是治疗终末期肝病合并肾功能衰竭的理想选择.【关键词】肝移植;肾移植Combinedliver-kidneytransplantation:areportof12asesXUJian,Liwin,DENGWnng,eta1.Departmento/OrganTransplantation,NanfangHospital,theSouthernMedicalUniversity,G-uangzhou510515.Chi
3、naAbstractObjectiveToexplorethepreliminaryexperienceofcombinedliverkidneytransplantation.MethodsTwelvepatientswereSUbjectedtOcombinedliver-kidneytransplantation.Theorthotopiclivertransplantationwasprecededwiththeclassicfashionin8patientsandthepiggybackfashionin4patients.Thepump-drivenveuovenoasbypas
4、stechniquewasnotused.Andthenthekidneytransplantationwasperformedunderstablehomodynamiccireumstance.TherenalgraftwasimplantedtOtherightiliacfossaroutinely.TherenalveinwasanastomosedtOtheexternaliliacreinend-to-side,andtherenalarterytOtheexternaliliacarteryendto-sideorthehypogastricarteryend-to-end.Af
5、teroperation,antiCD25monoclonalantibodyorantithymocyteglobulin(ATG),tacrolimus(FK506),mycophenolatemofetilandprednisonewereusedtOpreventtheallograftrejection.ResultsThesurvivalrateofthe12casesreceivingcombinedliverkidneytransplantationwas10(),andthegraftfunctionwasrestoredwellpostoperation.Anacutere
6、jectionepisodeofliveroccurredinonepatient.TheFK506toxicityoccurredinonepatient.Thehemorrhageofdigestivetractoccurredinonerecipientandthehemorrhageofperitonealcavityinonepatient.Thepneumoniaoccurredinonecaseandtheperitonealinfectioninonepatient.Nopatientexperiencedanyepisodeofacuterejectionofrenalall
7、ograft.ConclusionsThecombinedliver-kidneytransplantationistheidealoptionofpatientswithendstageliverdiseasewithchronicrenalfailure.KeywordsLivertransplantation;Kidneytransplantation我院 2001 年 10 月至 2005 年 1 月成功施行 12例肝,肾联合移植,现将我们的体会报告如下.资料和方法一,病例资料12 例患者中,男性 1()例,女性 2 例,年龄 3866 岁.原发病为慢性乙型肝炎,肝硬化合并尿毒症者 7
8、 例,多囊肝,多囊肾,肝功能异常合并尿毒症者基金项目:全军医学科学技术研究“十五“ 计划基金重点课题项目(0lZ049);广东省科技攻关项目(2km05101s)作者单位:510515 广卅【.南方医科大学附属南方医院器官移植科3 例,酒精性肝硬化合并尿毒症者 2 例.肝功能Child 分级为 A 级 1 例,B 级 4 例,C 级 7 例.12 例患者均已接受血液透析治疗.供,受者 ABO 血型相同,淋巴细胞毒交叉配合试验阴性,术前群体反应性抗体(PRA)1.每例患者所移植的肝,肾均来自同一供者.二,供者器官的切取与修整1.供者器官的切取.采用我院设计的多器官联合切取术1 整块切取供者器官.
9、供者器官热缺血时间为 2.54min,供肝冷缺血时问为 46h,供肾冷缺血时间为 68h.2.供者器官的分离.将整块切取的供者器官器官移植杂志 2(106 年 5 月第鲞笙塑!塑!望 P!:!:浸没在装有 04.C 器官保存液的无菌盆中,纵向剪开腹主动脉后壁,显露腹腔干,肠系膜上动脉(SMA)及双侧肾动脉开口,在肠系膜上动脉和双侧肾动脉开口之间剪开腹主动脉前壁,在右肾静脉汇人口上方横断肝下下腔静脉,在此平面向两侧横断双侧肾脏与胰腺及肝脏间的结缔组织,分离双侧肾脏及输尿管.解剖游离第一肝门,在十二指肠平面结扎并在近侧横断胆总管.根据移植手术的需要,可在近侧或远侧横断门静脉.在肝固有动脉开口处结扎
10、并于近肝侧横断肝固有动脉,或在肝固有动脉开口处向肝总动脉方向楔形剪断肝固有动脉,以 70 无损伤缝合线缝合肝总动脉和胃十二指肠动脉间的楔形开口,将肝脏与胰,十二指肠分离.3.供者器官的修整.(1) 肝脏的修整:剔除肝上下腔静脉周围的膈肌组织及韧带,结扎左右三角韧带顶部组织.在肝下下腔静脉处结扎右肾上腺静脉,并剔除右侧肾上腺组织.去除门静脉及胆总管周围组织,游离肝固有动脉至左右肝动脉分叉处.由于肝右动脉常有发自肠系膜上动脉的变异,需常规检查肠系膜上动脉以确定肝右动脉的起源.若胰腺无需用于移植,可将变异的肝右动脉与胃十二指肠动脉吻合.(2) 肾脏的修整:向肾门方向游离肾动脉和肾静脉,结扎分支血管,
11、剔除肾脏表面多余的脂肪组织,结扎肾门周围多余的脂肪组织.离体后输尿管的血液供应完全依靠肾动脉,故在修整肾脏时,应避免解剖肾下极和输尿管问的纤维脂肪三角,避免剥脱与输尿管粘附的组织及外膜;在游离肾动,静脉时,要避免深入肾门,以防破坏肾动脉上输尿管赖以生存的分支血管.三,受者手术先行原位肝移植,然后在患者生命体征及血流动力学稳定的情况下行肾移植.8 例行经典式肝移植,4 例行背驮式肝移植,均未行体外静脉转流,无肝期 4570rain.肾移植时,供肾置于右髂窝,肾静脉均与髂外静脉端侧吻合,肾动脉与髂外动脉端侧吻合或与髂内动脉端端吻合,输尿管与膀胱黏膜吻合,缝合膀胱浆肌层,包埋吻合口,形成输尿管隧道.
12、术中出血量为 16003800ml,输血量为 15003200ml.四,免疫抑制治疗方案1.术前抗体诱导治疗.联合或单独应用抗CD25 单克隆抗体(达利珠单抗或巴利昔单抗)与抗胸腺细胞球蛋白(ATG)诱导治疗 .达利珠单抗的用法为术前 12h 和术后第 10d 各静脉滴注 50mg,巴利昔单抗的用法为术中开放肝循环后 10min 与术后第 4d 各静脉滴注 20mg;ATG 的用法为术后连续静脉滴注 57d,100mg/d.2.维持治疗.应用他克莫司(FK506),霉酚酸酯(MMF)及泼尼松(Pred) 维持治疗.术前口服FK5062mg,MMF500mg,Pred30mg.术中给予甲泼尼龙(
13、MP)1g,术后第 1d 给予 500mg,第 2,3d 各给予 250mg,第 4d 起改为口服 Pred30mg/d,以后逐渐减量.术后口服 FK5064mg/d,MMF1000mg/d.术后 1 个月维持血 FK506 浓度为 1012g/I,2 个月时的浓度为 810tg/L,此后维持在 79tg/L.结果12 例手术全部成功,术后移植肝及移植肾均立即有功能.术后 1 例发生移植肝急性排斥反应,经MP250mg 冲击治疗 3d 后逆转 .1 例发生 FK506中毒,经减少 FK506 剂量后好转.1 例发生消化道出血,经输血,同时静脉给予生长抑素 250/g/h 治疗 7d 后痊愈.1
14、 例术后第 1d 发生腹腔出血,经手术探查止血后痊愈.发生肺部和腹腔感染各 1 例,选用敏感抗生素治疗后痊愈.所有患者均未发生移植肾急性排斥反应.12 例患者均痊愈出院.讨论一,肝,肾联合移植的适应证自从 1983 年 Margreiter 等施行了首例肝,肾联合移植后,该方法作为肝,肾同时受损患者的治疗手段,获得了良好的远期疗效.Jeyarajah 等 l3对美国器官共享网(UNOs)的资料进行分析,结果显示术前血肌酐176.8/mol/L 的患者,肝,肾联合移植的 2,5 年存活率分别为 70.0,62.2%,单纯肝移植后受者 2,5 年存活率分别为 58.0,50.4,两者相比,差异有统
15、计学意义(P0.01),建议肾功能较差的终末期肝病患者应该接受肝,肾联合移植.肝,肾联合移植的适应证可分为 3 类:(1)终末期肝病合并肾脏病变;(2) 同时累及肝 ,肾的某些遗传性疾病,如多囊肾,多囊肝;(3)遗传代谢性肝病累及肾脏,如 I 型原发性高草酸盐尿症.文献报道,251O0 终末期肝病患者合并有肾脏病变,包括肝肾综合征,肝硬化相关性免疫复合物沉积以及各种肾小球和肾间质疾病等_4J.由于单纯肝移植后部分植杂志 2006 箜!鲞筮塑 hj!g!:!:肾功能异常可得到改善,因此有必要在移植前对可逆性肾功能异常进行鉴别.Hiesse 等 l5认为,拟行肝移植的终末期肝病患者应进行精确的肾功
16、能测定,对持续性蛋白尿或不完全符合肝肾综合征的患者必须行肾活检,活检提示严重肾小球或肾间质疾病者,应行肝,肾联合移植.二,肝,肾联合移植的手术时机肝,肾功能同时衰竭严重影响机体各方面的功能,常合并有代谢紊乱,如糖尿病,高血压,高脂血症等.对于有肝,肾联合移植指征的患者,应尽早安排手术,在等待手术期间,应采取积极,有效的措施,如保肝,人工肝治疗,血液透析,营养支持等,有利于术后恢复,提高手术成功率.患者年龄是决定愈后的重要因素之一,55 岁以上的患者被认为是肝,肾联合移植的相对禁忌证.本组 1 例 66 岁的患者,术前状况较差,反复发生肝昏迷,合并大量腹水,行 4 次穿刺放腹水,总量约 1800
17、0ml,改善了患者的呼吸,减少了术中大量放腹水造成休克的危险,经过输血以及补充血小板,纤维蛋白原及凝血酶原复合物,患者的部分凝血活酶时间减少为 42S,全身状况得到改善,为手术成功创造了条件.酒精性肝硬化合并尿毒症患者在肝,肾联合移植前应严格禁酒 6 个月以上.酒精性制品的复饮直接影响患者对免疫抑制治疗的依从性,是影响受者长期存活的重要因素 l6J.本组 1 例患者术后 6 个月复饮酒精性制品,经反复劝教后戒除,已存活 3 年以上,肝,肾功能正常.三,术后免疫抑制治疗目前,大多数中心应用 ATG 或抗 CD25 单克隆抗体诱导治疗,术后采用类固醇,MMF 和神经钙调素抑制剂维持治疗.有报道,4
18、0 例患者中,抗 CD25单克隆抗体组,ATG 组与无抗体诱导组排斥反应的发生率相比,两个诱导组排斥反应的发生率均降低了 50,而 ATG 组与抗 CD25 单克隆抗体组排斥反应的差异在于其发生时间不同 l7.本组应用FK506,MMF,Pred 及抗 CD25 单克隆抗体,效果较好,仅 1 例患者术后发生移植肝急性排斥反应.文献报道,移植肝可能通过以下几种机制对移植肾发挥保护作用:(1) 肝实质中存在大量枯否细胞,移植肝可以较好地清除预先形成的抗体;(2)移植肝是可溶性 HLAI 类抗原的来源 ,这些蛋白可从移植物释放到外周血液循环中,并中和抗 HLA抗体;可溶性 HLA 抗原可以和细胞毒性
19、淋巴细胞表面的 CD8 分子结合,使淋巴细胞丧失效应功能,从而降低对移植肾的免疫识别;(3)移植肝含有大量的造血细胞,这些细胞的移居可导致供者特异性低反应及微嵌合体的形成.本组患者移植肾急性排斥反应的发生率明显较肝移植低,可能与移植肝对移植肾的免疫保护有关.四,术后并发症的防治及注意事项感染是多器官联合移植术后的常见并发症,也是患者死亡的重要原因.因此,术前应进行肠道准备,口腔护理,应预防性使用抗生素,术后应做咽拭子,各引流管引流液,伤口渗液,胆汁,血液,小便的细菌培养和药敏试验,根据药敏结果选用敏感抗生素.本组 1 例患者术后第 9d 移植肝周引流液培养出金黄色葡萄球菌,另 1 例患者术后
20、2 周发生金黄色葡萄球菌 I 生肺炎,经应用万古霉素治疗后痊愈.由于患者凝血机制较差及手术创面大,出血性并发症在腹部多器官联合移植术后也较常见.因此,术中彻底止血尤其重要,对凝血酶原时间延长的患者,适当应用基因重组凝血因子a,可取得较好的效果.参考文献1 于立新,刘小友,徐健,等.尸体腹部多器官联合切取(TEA)技术的改进及临床应用.中国临床解剖学杂志,2002,5:388 390.2MargreiterR,KramarR,Huber,eta1.Combinedliverandkidneytransplantation.Iancet,1984,1:10771078.3JeyarahDR,McB
21、rideM,KlintmalmGB,eta1.Combinedliverandkidneytransplantation:whataretheindication?Transplanration,1997,64:10911096.4DistantDA,GonmaTA.ThekidneyinlivertransplantationJAmSOcNephrol,1993,4:129136.5HiesseC,SamuelD.BensadounH,eta1.Combinedliverandkidneytransplantationinpatientswithchronicnephritisasso-ci
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