1、http:/www.psyheart.org/【沙盘游戏】沙盘游戏在边缘型人格障碍治疗中的应用文| 维托拉斯贝纳人本主义思想置“形成”于人类经验的核心，因此强调的不是人的本体，而是处于时空变化的世界当中的存在。沙盘游戏治疗是一项心理分析技术，在讨论它在治疗边缘型人格障碍（BPD）中的一系列有关应用之前，我想就下列问题做少许的解释。精神病学；恰当治疗的概念模型；病人/治疗师的相互关系。病理形态构成微观的内部世界与宏观的外部世界相互关联，这种相互关联表现为梦与精神病主题的不断变换。在患有视觉幻想症的病人中，魔鬼和上帝都已经转换成飞碟。在错觉里，那些被指责有插入或者窃走思维的力量，如果以巫婆或魔术师
2、的形式存在的话，则较少被鉴别到，如果以电视机或者激光波的形式存在的话，则较多能被鉴别到；在梦里，马的意象更多地被摩托车的意象所替代。上述这些变化不可避免地通过所有的精神表现而反映出来，既是适应性的，又是病理性的。因此，在精神疾病里，在处理这些变化的理论模型中，以及在支配病人与医生的内部关系的交流角色与模式中，都能发现这些变化。在 19 世纪后半叶， “癔病”（今天的标准诊断系统 ICD-10 和 DSM-IV 同时不再将癔病作为单独的体系来分类）是一种被描述得最多的精神障碍。在 1920 年和 1990 年之间，癔病已经和“先天精神病”没有什么差别了。先天精神病在从事精神病治疗的团体中散发着巨
3、大的魔力，以致产生了以理论假设为前提的精神分裂症的病情分类。后来这种理论假设被认为是不成立的、人为的和主观的（Boyle，1990；Maj，1998）大体上与各种各样的原先被认为是单独体系的精神病综合症状是相同的（Rossi Monti&Stanghellini，1999） 。最近，人们注意到 BPD 的持续增多，BPD 在传统分类上被定义为“假性神经症精神分裂症”(Hoch&Polatin，1949)，但是现在已经被 DSM-IV 列入轴的疾病系列当中了。同时，它已经成为一种精神疾病的“垃圾箱”了，被频繁和可怜地使用着。那些还未被明确诊断的病人，可能会因未找到更好的病名而被冠以“边缘”的标签
4、（Gabbard，1994） 。治疗中概念模型的转变抗精神病药物（包括治疗焦虑的药物、抗抑郁药物、抗精神病药物、镇静剂，现在这些药物的副作用已经减少了很多）应用的扩大化促使精神病专家还有病人及其家人认为药物治疗是任何一种治疗的基础。在这里，我不想以任何方式去否认或者贬低药物疗法的作用。药物是非常有用的工具，它在成功治疗的个案当中起着非常重要的作用。在必要的时候，我会对我那些明明需要药物治疗却又害怕对药物的依赖性增强的病人说：“你看” ，我告诉他们， “我自己的近视眼好厉害，没有眼镜的话就不能够认出你的脸来了。所以为了看得清楚，我真的需要戴眼镜。当早上醒来的时候，我当然没有想到我是依赖我的眼镜的
5、，相反，我想到了生活在今天，生活在当今的年代是多么的幸运！如果我生活在一千年前，我不可能有多大作为的，我只是一个近视眼。而现在，药物就像是眼镜，它们是使我们能更清楚地看见世界的工具。 ”但事实上，虽然一般来说抗精神病药物是必要的，但这并不能暗示着单靠这些药物就能有效地治愈病人，恰恰相反，如果不辅以适当的心理治疗的话，药物只会变成一个枷锁（例如，习惯性、固定方式等） ，一个人们很难摆脱的枷锁。在这种情况下，一个病人会需要服用药物很多年，甚至数十年。有的时候，病人会将他们的用药变成他们所认为的障碍症状之一来进行治疗。同样，只要治疗师和病人都将药物的作用看作过渡性的话， “治疗精http:/www.
6、psyheart.org/神病的药物不一定象征着将一个非人类客体变为医生病人关系的指令（Searles，1976） ”。药物是由医生（不总是精神病专家）开给生活在特殊的社会和家庭环境里的病人（病人可以接受、拒绝或者与医生协商用药） 。药物的供给是医生、病人与环境之间的一个在高度复杂的方式下相互作用的场景，而且这也受到精神病理学特定的自然属性的影响(ivoli，2001)。例如在 BPD 的个案中，病人可能会无意识地将药物当成是母性的代替者，或者作为一个反抗精神病专家或者环境的工具，或者作为从隔离的体验中找到信念的一种途径。在某种程度上，这也可以看成是固有的情况，而且构成了病人工作的一部分。这些
7、是治疗师所必须知道的，而且要有效地找到它的特征，并按有利于病人的方式加以解释。然而不幸的是，在开药时，医生也可能被一些无意识的因素所影响，这些无意识因素与医生对病人或者环境的尊重有时候是统一的，有时候是对立的（参见：Clarkin，Yeomans&Kemberg，1999） 。医生病人关系太紧张时，自然会不可避免地建立移情和反移情的复杂关系网，这可能违背治疗的设置。况且，希波克拉底誓言（医生在取得行医资格时保证遵守医生道德守则，译者注）证明在中世纪前人们就已经知道这种现象了。即使“生物学”派的精神病专家也可能与 Gabbard 和 Lester（1995）所描述的“棘手的处境”发生冲突，特别是
8、和患有 BPD 的病人发生冲突。因此，治疗精神病的药物所提供的可能性，非但没有减少，反而增加了心理治疗的作用和心理治疗师的适当训练的重要性。换句话说，利用一个能反映我们这个时代的隐喻，让我们来分析一下计算机：对软件的适当处理通常能够解决硬件里的问题，甚至能够解决某一特定重要的问题。有一点是清楚的，除了因各种程序语言的不同所导致的各种问题外，至少我们希望那些处理和改进软件的技术人员的知识和能力是足够且合格的。这种知识和能力将投入使用的具体方式，在任何情况下都取决于程序设计者的人格及有关硬件的自然属性。下面的这些都是毫无疑问的：一部计算机能够被一个不胜任的业余爱好者设计或者删除程序。一部法拉力跑车
9、能够被一个业余爱好者甚至一个没有驾驶执照的人所发动或驾驶。一个分析个案可能由一个非心理分析家所指导。但是，我们也清楚地知道，这三种情况的结果都是不可预测的。另一方面，过去二十年里，精神病学文献有关干预的报道更加偏离精神分析理论，同时也是迫于保险公司降低高昂治疗费用所施加的压力（Lorie-do，2002） 。不同模型（这些模型，一方面可以粗略地定义为初级系统化，而另一方面可定义为认知行为学者）的广泛采用导致了许多作者，其中也包括分析师将精神分析危机理论化。即使尚未尝试去考虑这个领域中具体的认识论问题，但我认为视其为一种心理分析使用模型的危机将更加正确，其原因大部分是由于现有的研究人员，特别是大
10、学的研究人员和受过适当训练的治疗师，还有适合分析方法的研究草案不足。最重要的是，有人也会谈论精神分析协会的危机，这种协会通常更多的是为个人需要（如荣誉、权力）的满足而确立，而不是为传递和捍卫真实的根本的概念差别而确立的（Ellenberger，1970） 。如果他们希望生存甚至在坚持科学可靠性问题面前心理分析协会可能不再坚持避免与国际科学团体所采用的EBM（循证医学）标准产生对抗（Gabbard，2001） 。然而，每个分析家的情况在某种程度上都是不同的，这些分析家的能力和专业成功更多的不是依赖于他们所属的那些协会。但是在这种情况下，需要什么类型的心理治疗（什么样的治疗师）？在由弗洛伊德、荣格
11、和其他开拓者所指导的治疗（这些治疗持续数个月）和那些由他们的跟随者所指导的治疗（这些治疗不是持续数十年就是持续数年）当中，应该分享些什么？后者是不是反映http:/www.psyheart.org/了病人独有的特征（前俄狄浦斯而不是俄狄浦斯）？或者，相反的情况，他们是不是由部分分析师表现出来的泛化的（和前俄狄浦斯） “纯洁需要” （Grunberger，1989）？病人/治疗师二分体关系的转变大约半个世纪前，荣格就得出结论：从双鱼座时代到宝瓶座时代的过程中，将会伴随着一些重大的变革，一方面表现精神统治、原型以及神灵的丛集，而另一方面又伴随着起源于我们的传统宗教和文化的诸多象征逐渐消失。他认为兄
12、弟彼此仇视（该隐和亚伯、罗穆卢斯和瑞磨斯之间的敌意等等）的原型主题将会向“对立面的联合”让步，这样才能使意识的分化过程得以继续（荣格，1951，1958；Colonna，2002） 。但是，理性主义或实用主义思想占据了主导地位，其特征是以当代技术社会市场全球化，由此已经产生了大量丰富的形象（包括媒体形象，电子的、虚拟的和广告的形象，诸如摄影、电影、电视、互联网等而不是灵魂意象） ，这些形象将知识转换成“大众信息传播” ，甚至更多的是转换成“具体的视觉行动” 。结果是那些对立的事物被强加在一起，而未被统一起来。既然视觉形象相对于客体及其精神意象占了上风，那么具有象征意义的活动就被抑制了。于是，我
13、们就看到了一个危险的“非心理学探索和毫无生气”的过程的开始（Panepucci，2000） 。这个过程会削弱（有时候会中止）那些特殊的精神资源的活动，荣格称这些特殊的精神资源为超越功能，倘若没有这个功能，心理分析领域（指由病人和医生所组成的）就注定至今毫无成果。如果时间是永恒的现在，那么所有时间都不可赎回。T.S.Eliot,“Four Quartets”1,4-5在所有的结果当中，有人也注意到了恋母情结的存在。这种恋母情结在群体水平上找到了一个以要求得到安慰和授权的形式出现。在分析层面上，它趋向于将病人/治疗师二分体从父/子范例（以创始人的那些已经被确定了范围的分析领域为特征）转变成母/子范
14、例（这种范例的总体特征是他们的追随者的范围融合在一起） 。海洋和陆地一片迷茫；消失在一望无际的水中。-Ovid，变形，Ivv291- 292过分重视视觉意象的重要性削弱了超越功能，从临床观点来看，这反过来会导致从癔病（它的取代是自我防御机制）变成精神分裂症（它的防卫以碎片的形式出现） ，然后变成BPD 的病理形态构成，BPD 以矛盾对立面的快速摆动为特征（防御机制是贬低化/理想化，还有最重要的是分裂和投射认同） 。边缘型人格障碍今天BPD 比其他任何精神疾病都更能反应时代精神。它在内心世界里重建了使外部世界苦恼的象征性活动的抑制（见：Gullotta，2001） 。人们将对立的事物强加在一起而
15、不是统一起来，这些对立的事物在一个永恒的现在世界里，仍然是不完整的和分离的。BPD 的诊断，在 DSM-IV 有具体的描述：“一个普遍的模式包括人际关系不稳定、自我意象、情感和明显的冲动，从成年早期开始，以各种各样的形式出现，如以下情况中的五种（或者更多）情况所表征的：(1)不顾一切地去阻止真实的或者想象的遗弃。注意：不包括标准五中所述的自杀式的或者自残式的行为方式。(2)一种不稳定的和紧张的人际关系，以极度理想化和极度贬低化相互交替为特征。(3)同一性障碍：自我意象和自我意识显著而持续地不稳定。(4)至少存在两种具有潜在自我毁坏性的冲动（例如：浪费、性、乱花钱、鲁莽驾驶、大吃大喝）的区域里。
16、注意：不包括标准五中所述的自杀式和自残式的行为。(5)周期性的自杀行为、动作或者威胁或者自残行为。(6)由明显的情绪反应引起的情感不稳定（例如：强烈的烦躁不安、暴躁或者焦虑。这些通常持续数小时，只有极少数超过几天） 。(7)长期的空虚感。(8)不恰当的极http:/www.psyheart.org/度愤怒，或者难于控制愤怒（例如：经常发脾气、持续愤怒、经常打架） 。(9)短暂的、与压力有关的类似妄想或严重的分离症状。ICD-10 中将 BPD 视为“情绪不稳定困扰，边缘型人格紊乱” 。在肯定了情感不稳定在诊断中的首位重要性后，ICD-10 进一步描述了边缘类型的特征：“一种显著的倾向，不考虑后
17、果，举止冲动，伴随着情感不稳定。制定未来划的能力非常低，暴怒发作通常会导致暴力或者爆发性行为 。 ”当冲动的行为受到他人的批评或者阻止时，就很容易引发这样的情况。就“情绪不稳定困扰，边缘型人格”而言，其痛苦表现在：“各种各样的情绪不稳定的特征；主体的自我意象、主体所追求的目标以及主体的个人偏爱（包括性偏好在内）通常都受到困扰或者不明晰。经常出现持续不断的内部空虚感。那些容易陷入紧张和不稳定的关系之中的趋向会引发反复的情绪危机，而且这种趋势可能会和以下这些现象联系在一起，包括过分努为地去阻止被遗弃，一系列的自杀倾向，或者自残行为（即使没有明显的诱发事件，这些现象也会发生） 。 ”BPD 在普通人
18、群中出现的几率为 2%，在临床人数中有 10%一 20%被诊断为 BPD，患者中约有 75%为女性。BPD 出现在青春期的后期或者成年初期，即使表现非常不同，但总体来说，出现在早期都较为严重，在成年期没有那么严重，40 岁之后病情会倾向稳定或者自行解决（见 DSM-IV，第 712 页） 。有资料表明，主要的抑郁障碍与 BPD 之间大约有 69%的重叠，而 3% 10%的患 BPD 的病人会自杀。我的意见是，BPD 以及那些能判断为 BPD 的特征的心理现象（尤其要提及情绪不稳定/投射认同，以及分裂等）不仅仅只是在人类中出现，在其他生物中，也以各种各样的形式出现。对动物行为的观察已经充分运用到
19、心理药理学研究中( Gessa&Serra，1990)。在不论及行为有效性的前提下，我想先描述一个观察的个案：D 是一个英国籍的即将进入青春期的少年，他的父母是一个较小的乡村里的贵族成员，他们是迫于家庭利益而结合的。D 从幼儿早期开始，特殊的经济因素导致他被三个不同的家庭照看。然而，他总使收养他的家庭，特别是家庭的主人失望，因而总是导致他被人送回他原来的家里。在家里，他继续等待着一个令他更加难以稳定的地方，然后他会在那里表现出一些别人认为是极度困扰的行为模式。如果他单独一个人留在家里，D 就会出现强烈的焦虑情况，绝望地吼叫，他疯狂的吼叫好像要引起邻居的反应。他损坏家具，把装饰品全部打碎，尽管他
20、从来不直接攻击和他一起住的人；对突然的噪音，他会表现强烈的极度恐惧的反应。他还不断地企图从家里逃跑 c 在他情绪激昂的时候，他也不能控制他的括约肌。在 2001 年 12 月，D 被寄养到第四个家庭里（这个家庭包括一位父亲，一位母亲，一个十岁大的儿子和三个超过 80 岁的亲戚） ，这个家庭原先只是单纯地对收养婴幼儿感兴趣，然而，他们与 D 的相遇却给 D 造成了特别的影响。他们将他带到一个中上层的生活环境中，一个重视理性多于感性的环境，一个特别注重外貌穿着和适当的行为举止的生活环境。这个家庭的父亲和母亲大多数时候都不在家，可能是忙于处理他们的专业事务，以及他们活跃的社交生活。物质财富非常充裕，
21、然而义母能和孩子在一起的时间却非常少。而恰恰 D最需要的就是时间。在家庭幻想中，D 似乎注定要代替那个“不被忘记的 S“，S 是一个苏格兰籍的被收养的女儿，前几年过早地死亡了。S 对 D 的长期支持堪称是一个不可多得的典范，别人经常“错误地”误用她的姓名寄东西给他。在圣诞节来临之际，他使那些反映他的行为方式的症状见诸行动了，并且加剧到了极点，他从家里逃走了整整一夜。那收养http:/www.psyheart.org/家庭的父母原先并没有考虑过分热心地找他，甚至考虑不再收养他，将他送回他原来的家庭里。但在第二天早上，D 被他们的一个合作者带回来的时候他是偶然地发现了正在街上踯躅徘徊、困惑茫然、混
22、乱不堪和感觉发冷的 D 的，他们发现自己竟然是“惊奇地感动” ，最后还是重新接受了他。在圣诞节期间，父母有更多的时间和孩子呆在一起，D 似乎逐渐能适应这个家庭了，而且在家里找到了位置。几乎在同时，由于行为举止不雅，导致了那个收养家庭在除夕夜晚将他一个人留在了家里。当他们参加完一个联欢宴会和一个焰火表演回到家时，他们在家里竟然找不到他了。他们激动地四处找他，但是根本找不到他的踪迹。几乎一个小时过去了，他们终于发现了 D，D 从一个大约 25 英尺高的台阶上摔了下来，四根肋骨骨拆，呼吸困难，而且几乎冻僵了。当抢救他的时候，那收养家庭的成员都感到了强烈的矛盾的解脱与痛苦并存的情感。第二天，从生理角度
23、上看，D 康复得很快，然而他的分离焦虑只改善了一点点。“D“是一只一岁大的不能够狩猎的猎兔狗， “S”是一只苏格兰狗，那“收养的家庭”就是我自己的家庭。BPD 有时候会被明显的神经症症状所掩盖，例如，很多病人在第一次治疗过程中都会告诉我说他们容易“惊恐发作” ，这个定义是被一些电视节目、流行杂志和他们请求帮助的急救中心的人员所赋予的。然而，我偶尔会注意到是否应该给病人时间去描述他们的真实感受， “惊恐”只是一个非常笼统的标志，而在它背后的是愤怒、情绪不稳定、空虚感和绝望感，还有那些“强烈的烦躁不安、暴怒或者焦虑” ，这些都出现在 DSM-IV 的诊断标准里。所以， “惊恐”症状是病人需求迫切性
24、的一个有效的表达方式：病人不知道将来（不会等待或者推迟） ，没有过去（没有可以安慰自己的记忆） 。病人所需要的就是急需的此时和此地。这种迫切性感觉不但在口头上而且在情感上传达到治疗师那里。如果治疗师不能详尽有效地阐释反移情的话，可能会导致治疗师各种形式的“见诸行动”：开处方、讲得太多，到更加严重地违背设置当情感共鸣应用于一种特别防卫时，这种情况就会发生。这种情感共鸣被克莱因称为“投射性议同” （Migliorati，2001） ，而且病人与治疗师的关系极易受它影响。如果息有 BPD 的病人的渴望果真是要求得到立即满足的话，那么他们的满意也总是而且也只能是虚假的：这种满足一经得到便消失了，因为被
25、寻求的客体存在于病人的时间感和意识领域之外。它留下了一种令人绝望的空虚感。而另一方面，当那种满足没有实现的时候，原来被渴望得到的客体（不管是内部的还是外部的，都没有区别）就会由理想化的事物转变成无价值的事物，而那些产生分裂的客体（或全部都是好的，或者全部都是坏的，而没有中间状态的）就会同时阻止病人的精神病元素。在典型的人际关系中，为了恢复那个反映母亲/孩子关系的无条件接受，患有 BPD 的病人会不断地企图谋求有条件的接受，这是典型的成人之间的关系。那这个条件是属于尊重个人条约的问题。甚至在治疗关系中，病人趋向于使用这种侵犯，或者刺激他们（总体环境、朋友、亲戚、治疗师）的行为策略以违背契约上已设
26、定的限制。因此，病人/分析师的合约必须清楚没定，而且“治疗框架”（Clarkin，Yeomans&Kemberg，1995）必须小心保护，除了这样，没有其他的办法去确立和坚持“分析师的可靠性”的地位， “分析师的可靠性”是治疗的基础， “既然病人在童年时期的母爱当中从来没有体验过这样的信任方式，他们必须从分析师的最初行为中发现这样的信任并开始体验”(Winnicott，1965)。http:/www.psyheart.org/用病原学术语来说，BPD 的最严重的形式可能与儿童幻觉能力不足有关。这是因为儿童处于一个如此早熟的阶段，以至于符号能力的发展受到了阻碍或者极大地削弱（弗洛伊德，1911；
27、Winnicott，1965） 。同样，根据著名的 Kernberg 模型（1992） ，BPD 似乎与发展过程中的一个危机有典型的关系，这一危机发生在 Mahler（1975）描述为“分离一独立”的时期的次要时期（出生第 16 个月到第 30 个月）D 这一危机导致个体将他们尝试与母亲的分离看成是生来就有的使母亲消失的力量，这样会导致主体不能够忍受孤独，而且担心被重要人物抛弃的可能性。对客体的认识不够稳定，主体从来没有学会将好的和坏的意象整合起来，或者是自我与另一方，在一定时间内他们始终是分离的，不是代表性的。沙盘游戏在 BPD 的治疗中的应用患有 BPD 的病人，在清醒地意识到以分离的形式
28、出现的情感和意象的复杂性之前，他们的痛苦体验是由我们的文化在象征主义的领域内的集体贫瘠所加剧的。这使得我们治疗患有 BPD 病人的过程中展开心理分析变得困难，因此最好使用精神分析技术，并辅以精神药物治疗，这样就更能够激发象征表现，而且通过这种方法，也能够促进对立事物的整合过程，这个整合过程是由超越功能实现的。在他们当中，沙盘游戏治疗承担着一种特别角色。这种角色允许内部世界的描述性活动在同一时期出现，在那里它发现自己是丛集的。它有能力提供对高度未整合的或者变性的无意识内容的可见性和再识别性。沙盘游戏也为那些不用言语来表达自己痛苦的人们提供了一种可能的语言（Montecchi，1993；Monte
29、cchi，2000；Ammann，1989）。在卡尔夫（1966）和 Montecchi（1993）所记述的方法中，治疗师精心地对病人的沙画进行结构性的和/或者基于内容的解释，但通常避免与病人交流（“无言解释”）。根据荣格提出的著名的炼金术模型（1946），在沙盘游戏治疗中，典型的精神功能初始过程（Freud，1911）的具体化模式对分析师和病人的影响是一样的。荣格将这些层面的沟通看成是神秘参与的形式；他选择用来表达他们那可能无法控制的移情/反移情交互作用的隐喻是“情感瘟疫”、“个人污染”和“精神感染”（1935，pp.57，148）。关注一下使这些交流方式成为可能的方法，甚至在无言解释的情形
30、中（依我看，这是沙盘游戏治疗的真正动力），对我来说，它似乎对返回到类精神过程的概念是有用的（荣格，1947-1954），或者对那种在精神和物质之间的中间物概念也是有用的。上面提到的事实，通过特定的冥想方式从身体内部和身体外部都可能实现和影响的，之所以会如此，是“因为人类灵魂不是被物质所困，相反的是人类灵魂主宰物质”（ Von Franz，1988）。所以，沙盘游戏治疗构成一个具体的分析仪器，这只能被专业的分析师正确地使用。这些分析师必须受过适当的训练，而且能够处理移情和反移情的复杂的问题。因为这些可能由病人/医生二分体以最深奥的形式出现的前言语和非言语交流水平的活动所产生。分析师的无言解释有中
31、止命令的作用，没有它们的话，在沙盘中产生的意象很可能仍然不过是简单的标志，没有开始象征的过程：超越功能仍然受到抑制，在沙中所创造的意象会加剧分离机制并激活碎片的危险过程，它们对病人/治疗师二分体的影响将会不被控制而无法控制（见：荣格，1935）。临床个案即使在 BPD 的个案中，在沙盘中构建的意象会立刻反映出病人自我使用最多的防卫机制。在这里，我将讨论我的一个女病人的一些沙画。既然对一个完整临床个案的探讨超出本文的意图，我们在这里的评论将限于意象的外形方面。因此会忽略了一些特定的主题，这些主题被视为是有效治疗的基础，因为它们直http:/www.psyheart.org/接涉及移情、反移情（S
32、edgwick，1995）和象征。类似的主题涌现到分析领域的方式，以及掌握和理解它们的可能性，必须依据病人和分析师的心理类型来加以对待，“最后但不是最不重要的一点，（心理类型学）是决定执业的心理工作者的个人方程式的必要方式，只有他具备了与其自身不同的和次要的功能的相关确切知识后自己的有区别的和次要的功能，他在处理病人的问题时，才能避免许多严重的错误”（荣格，1921.p.555）。F 是一位年轻的女性，23 岁，独生女，大学生。在她儿童时代，她目睹了父母亲频繁的争吵，还有她母亲相当多的性乱行为。她母亲是一个酒鬼。在她五六岁时，有一天晚上，她父亲外出工作，F 警觉地听到了不寻常的声音，这使她想去
33、到母亲的卧房看看。在大厅里，她看到了一个不认识的男人，那男人一意识到他被发现了便立刻溜走了。她尖叫，并要求母亲给她一个解释。她母亲回答：“没什么。你什么也没看见。”从那时起，她和她母亲的关系便变得相当抵触。在 16 岁时，F 已经被一家精神病院收留了，原因是她看见了“一个令人叹为观止的美丽的日落”之后接下来的间断发作的紧张症。在那种情况下，她就被使用精神药物加以治疗，并被诊断患有 BPD。现在促使她去寻求帮助的症状有：令人无法忍受的空虚感；痛苦的人格解体（失去人格）和现实感丧失，极度焦虑；情绪不稳定伴随无法克制的间断出现的愤怒；不能够忍受被遗弃，即使是一个几乎毫不相关的人的离开；突出的性乱行为
34、。她清楚地知道使用性可以作为留住别人的一种手段。这是 F 的第一个沙盘。她沿着对角线从左下角到右下角构建她的沙盘。她在沙盘里画画了两个乳房。左上角放了一个红色的女魔鬼，和一只爪子里抓着一个地球仪的恐龙。在右下角，有一个从海洋里显现出来的阿芙罗狄蒂的石膏像。在乳房的周围放了几件东西，好像在绕行：在左边有一把匕首、一条大毒蛇；右边有一条海豚、一匹没有装马鞍的马、一只豺狼、一只海豹和一只蝴蝶。乳房好的和坏的部分客体的原型，在克莱因式的术语里（1935），是分离的（一个从另一个分离），它们被在两个橡皮膏大写字母之间的珍珠分离了。沙盘建构的全部图片，从病人选择着手的那个位置看，都清楚地表现了防卫机制的运
35、行，例如分离的（图 1 和图 5）、理想化（图 3 和图 4）和贬低/理想化（图 2 和图 6）。在一个顺时针的漩涡的中心是一条红色的龙（龙的主题图 1、图 4、图 5 的沙画中也出现过），在圆圈的周围有匹没有配鞍的马，它有一部分陷入了沙中（这在图 1、图 4、图 5中也出现过），还有三块大理石（两块黑色，一块红色）。在漩涡的外边缘，在左边和右边各有一只贝壳，在上面，在两个贝壳之间有一只椭圆形的盾，下面有四只贝壳。在沙盘中心我们能画出一条横向的线，这条线事实上将两只贝壳、大理石和龙联结了在一起（在图 7 中也能发现相同的线）。在沙盘的左上角有匹配了鞍的红棕色的马和一只贝壳，在右下角有匹配了鞍的
36、斑点马（见图 4）和一只贝壳。在另一方面，图 7 标志着与抑郁和牺牲有关的内容的首次出现，即使是单独的（装满了血的袋子），还有代替母亲的关爱的主题（母狼、袋鼠、摇篮、浴缸）。在所有的沙盘建构过程中，分析师都坐在沙盘的左上角位置。在整个会谈过程中，我感到很虚弱，呆滞和昏昏欲睡，似乎空虚而疲乏不堪。这种呆滞的感觉尚未消失时，我问自己：“这些乳房是属于谁的？它们提供了怎样的奶汁？在喂哺谁，谁正在被哺乳？是不是吮吸促使母亲入睡而作为减少关怀的一种手段？抑或是想用好的乳房来哺乳，而远离坏的乳房？”http:/www.psyheart.org/当我读了荣格以下这些非凡的思想后，那不舒服的感觉（通常预兆着投
37、射性认同的存在）有了更加明确的意义：既然共情就如同抽象一样是一种意识行为，既然无意识投射先于抽象，那么我们是否可以认为无意识行为可能也是先于共情出现的。既然共情的本质是主观内容的投射，其结果，那个先前的无意识行为一定是它的对立面一个使它不能起作用的物体的中立面。这样的话，那个物体就被掏空了，也就是说，它的自发性活动被剥夺了，因而为主观内容制造了一个合适的容器。作为先于共情出现的无意识行为的结果，客体的绝对优势的可能性不存在了，确切地说是被过分补偿了。因为主体立刻获得了对客体的优势。虽然一个无意识的幻想不是贬低和剥夺客体的潜力，就是增强主体的价值和重要性，这些还是无意识地发生了（1921，pp.
38、 292293）。漩涡是以顺时针方向展开的。它的形状是一个问号，在它的中间有个生有翅膀的小仙女。沿符漩涡的路径有一只黑白相间的兔于，一只小白熊和两只棕色的熊，其中一只正和一只蝴蝶玩耍（后者请看图 1），和两位印第安女孩（波卡红塔斯）。在左上方有一只有翅膀的老虎。一条沟渠弯向了右方，它的部分边缘有彩色的大理，站在边上的有：一个太阳与月亮结合在一起的雕像；一个维纳斯的塑像（见图 l 和图 5）；一位带着壳的异教徒女祭司；一条龙（在图 1 的沙盘中已经用过了）；一只带有翅膀的老虎（见图 3）；一匹用后腿直立的、配鞍的黑马；还有一个丘比特、日本艺妓、爱丽斯、月神和太阳神围着的喷泉。F 沿着从左上角到右
39、下角的对角线画了两个漩涡，在第一个漩涡里有一个女巫（即大力神之妻得伊阿尼拉）、一个小女仆和一个日本艺妓（在图 4 的沙盘中已经有了）、一个异教徒的女祭司（见图 4）、 一个带翅膀的小仙女（见图 3）、一个阿芙罗狄蒂（见图 1）、一棵松树、一只树袋熊、一块蓝色的水晶（一个喷泉头），旁边坐着两只大象和一条龙（见图 1 和图 2）现在我们就能够欣赏分离、贬低、理想化与投射性自我认同相互之间的关系了。在治疗过程中，沙盘逐渐变成 F 能够表达的地方，同时表达着母爱与遗弃、得到和失去、相遇和分离：因而病人所反映出来的行为与她的日常行为习惯逐渐开始分离。以前，她缺乏的是能够给她带来温馨回忆的过去，和一个满怀
40、希望的未来；现住，她的时间里不缺少任何其他的，而只缺少现在，她那凄凉的情绪于是又转变成了怀旧。一个以问号形状（见图 2）出现的顺时针的漩涡，在它的中央有：一位小天使，一个小型的俄国娃娃，一只贝壳；整个漩涡都被另外的 25 只贝壳包围着。离中间低一点，在问号的底部有一只天鹅，它被 9 只比前面稍小的贝壳所包围着。在左上角、左下角和右上角，每一个角都有一个一分为二的俄国娃娃，在右下角有两个较小的俄国娃娃，好像是一分为二的。在沙盘的中间有一条横向的线（在图 5 中能发现同样的线）。沿着这条线从左到右有：一只摇篮；一只袋里装着小-袋鼠的母袋鼠：一个装着血的袋予（见图 5 的龙）；一只古罗马丘比特神殿母狼；一个袋有水的浴缸，上面浮着一只小天鹅。母狼和袋鼠都是面向分析师的。落叶从窗边飘下秋天只剩下金红我看见了你的双唇 那夏天的吻那双我紧握的 被太阳灼伤的手自从你的离去 日子就变得漫长不久我将会听到那首冬日的老歌但亲爱的 我最想念你当秋天的树叶开始飘下、Net King Cole，秋天的落叶（叶莲肖 刘建新 译）（本文节选自沙盘游戏与心理疾病的治疗，经作者授权刊出。）
