1、作品编号： 申报团体代表签字： 1第15届六盘水市青少年科技创新大赛青少年科技实践活动申报书活动名称： 活动申报团体： 所在学校（全称）： 辅导教师： 辅导机构（全称）： （重要提示：以上五项信息请申报者认真核实，证书以此为准）活动所属学科: （请在确认的学科上划“” ）物质科学（MS） 生命科学（LS）技术与工程（TE） 地球环境与宇宙科学（ES） 其他（OT）活动申报类别：（请在确认的类别上划“” ）小学生活动初中生活动高中生活动六盘水市青少年科技创新大赛组织委员会制申报团体代表签字： 2A、申报者情况活动申报团体参加学生年级范围 参加人数所在学校 联系电话通讯地址 邮政编码1、2、辅导机
2、构(按重要性排序)3、姓名 性别 出生年月 工作单位 职务/职称 电话/电子信箱主要指导教师B、活动情况活动开展时间 开始时间 年 月 日 完成时间 年 月 日活 动 简 介 （限 500 字以内）申报团体代表签字： 3C、活动申报材料1活动申报书 份2活动报告 页3附件材料清单（说明：包括活动原始资料、活动日志和活动照片等，可附学生活动成果或体会、有关活动成效的评估报告或新闻报道等，附件大小在 5MB 以内。 ）申报团体代表签字： 4D、申报者确认事宜我（们）确认已认真阅读竞赛规则，并且同意遵守规则。我（们）确认所有申报资料属实。我（们）授权主办单位竞赛结束之后无偿合理使用相关申报材料（包括公开出版等） 。同时本人亦享有公开发表该项目资料的权利。我（们）完全服从大赛评审委员会的各项决议。申报团体代表签名： 指导教师代表签名：年 月 日 年 月 日说明：申报团体代表须同意并且遵守以上要求，申报团体代表及辅导老师代表须签名确认才能参赛。E资格确认 学生团体：申报团体均为本校/本机构内参与科技实践活动的学生团体，而非指导老师个人或指导机构，符合申报条件。 学校或校外教育机构：参加活动的学生应占本校学生总数或本地区学生总数的 30%以上。辅导教师签名： （学校盖章）学校校长（负责人）签名： 年 月 日
