1、医 料推荐中国颅脑创伤外科手术指南-专家共识 -2015 版中国医师协会神经外科医师分会中国神经刨伤专家委员会目前国内外有关颅脑创伤患者，特别是急性颅脑创伤患者外科手术治疗的指征、时机和方法存在争议。 鉴于外科手术无法进行双盲临床对照研究和伦理学问题，至今尚无有关颅脑创伤患者外科手术疗效的一级循证医学证据。2006年，美国神经外科专家在收集国际医学刊物发表的 800 多篇 (二级或三级证据 :)有关颅脑创伤外科手术方面论著的基础上，编写了美国颅脑创伤外科治疗指南(guidelinesforthesurgicalmanagementoftraumaticbraininjury)，在Afe.wcw
2、wge/iv 杂志上全文刊登。对美国和全世界神经外科医生外科手术治疗颅脑创伤患者发挥了良好指导作用。 鉴于我国神经外科医师在颅脑创伤外科手术治疗方面积累了丰富临床经验再结合我国颅脑创伤患者伤情特点和医疗条件，2008年 11月中国神经创伤专家委员会召集了 60 多位神经外科专家，认真分析了我国颅脑创伤患者外科手术的成功经验和失败教训，编写出适合中国国情的颅脑创伤患者外科手术专家共识，以指导我国从事颅脑创伤诊治医生的临床医疗实践，提高我国颅脑创伤患者救治水平。一、急性硬膜外血肿1.手术指征 : 急性硬膜外血肿 30 ml ，颞部血肿 20 ml ，需立刻开颅手术清除血肿；(2)急性硬膜外血肿 3
3、0 ml ，颞部 20ml ，最大厚度 15 mm ，中线移位 8 分，没有脑局灶损害症状和体征的患者可保守治疗。但必须住院严密观察病情变化，行头部CT动态观察血肿变化。一旦出现临床意识改变、高颅压症状、甚至瞳孔变化或 CT 血肿増大，都应该立刻行开颅血肿清除手术。2.手术方法 :按照血肿部位采取相应区域骨瓣 开颅，清除血肿和彻底止血，骨窗缘悬吊硬脑膜，骨瓣原位复位固定。但对于巨大硬膜外血肿、中线移位明显、瞳孔散大的患者，可采用去骨瓣减压和硬 脑膜减张缝合技术，避免手术后大面积脑梗死造成的继发性高颅压和脑疝，再次行去骨瓣减压手术。二、急性硬膜下血肿1.手术指征 :急性硬膜下血肿 30 ml、颞
4、部 血肿 20 ml 、血肿厚度 10 mm ，或中线移位 5mm 的患者，需立刻采用手术清除血肿 ;(2)急性硬膜下血肿 30ml 、颞部 20ml 、血肿最大厚度10 mm ，中线移位 5 mm 、GCS评分2 分，应该立刻采用外科手术治疗；(3)对于具有颅内压监测技术的医院， GCS 评分 20 ml，中线移位 5 mm，伴基底池受压，应该立刻行外科手术治疗 ;(3)急性脑实质损伤患者，通过脱水等药物治疗后颅内压25 mmHg，脑 灌注压 65 mmHg，应该行外科手术治疗;(4)急性脑实质损伤 (脑内血肿、脑挫裂伤)患者无意识改变和神经损害表现，药物能有效控制高颅压， CT未显示 明显
5、占位效应，可在严密观察意识和瞳孔等病情变化下，继续药物保守治疗。2.手术方法 :(1)对于额颞顶广泛脑挫裂伤合并脑内血肿、CT 出现明显占位效应患者，应该提倡采用标准外伤大骨瓣开颅清除脑内血肿和失活脑挫裂伤组织、彻底止血， 常规行去骨瓣减压， 硬膜减张缝合 ;(2)对于无脑内血肿、额颞顶广泛脑挫裂伤脑肿胀合并难以控制高颅压、出现小脑幕切迹疝征象的患者，应常规行标准外伤大骨瓣开颅，硬膜减张缝合，去骨瓣减压;(3)对于单纯脑内血肿、无明显脑挫裂伤、 CT 出现明显占位效应的患者，按照血肿部位，采用相应部位较大骨瓣开颅清除血肿、彻底止血，根据术中颅内压情况决定保留或去骨瓣减压，硬膜原位缝合或减张缝合
6、 ;(4)对于后枕部着地减速性损伤、对冲伤导致的双侧大脑半球脑实质损伤(脑内血肿、脑挫裂伤 )导致的脑内多发血肿，应该首先对损伤严重侧病灶进行开颅手术，必要时行双侧开颅大骨瓣减压手术。四、急性后颅窝血肿1.手术指征 :(1)后颅窝血肿 10 ml 、CT 扫描有占位效应 (第四脑室的变形、 移位或闭塞， 基底池受 压或消失，梗阻性脑积水 )，应立即行外科手术治疗 ;(2)后颅窝血肿 10 mm、 单侧血肿导致中线移位10 mm;(3)无临床症状和 体征、 CT 或 MRI 扫描显示单侧或双侧硬膜下血肿厚度10mm 、中线移位1.0 cm;(2)闭合性凹陷性骨折位于脑功能区、压迫导致神经功能障碍
7、;(3)开放性凹陷性骨折;(4)闭合性凹陷性颅骨骨折压迫静脉窦导致血液回流、出现高颅压患者；(5)凹陷性颅骨骨折位于静脉窦未影响血液回流、无高颅压患者不宜手术。2.手术方法 :(1)无污染的骨折片取出塑型后原位固定;(2)严重污染骨折片应该取除，待二期修补；(3)合并颅内出血和脑挫裂伤按相应外科手术规范处置。七、颅骨修补术1. 手术指征 :频骨缺损 2cm;(2)影响美容；(3)通常在伤后 3 个月进行颅骨修补术，对于较大卢页骨缺损导致患者临床症状和体征的患者，临床病情允许条件下，可以适当提前;(4)由于儿童颅骨发育特点，颅骨修补手术原则 12 岁。对于较大颅骨缺损、影响儿童正常生活和学习、头皮发育良好，可以不受年龄限制;(5)颅脑伤后发生颅内外感染的患者，颅骨修补术必须在感染治愈1 年以上。2.手术方法 :(1)按照颅骨缺损大小和形态选择相应可塑性良好的钛网或其他材料;(2)在颞肌筋膜下与硬脑膜外仔细分离，尽量不要分破硬脑膜，将修补材料固定在颅骨边缘;(3)亦可采用自体颅骨保存和修补术。3
