1、复杂性肾结石的外科治疗（附 28 例报告）中华临床外科杂志 2004 年 1 月茎叁一效的麻醉,使病人心理及机体损害降低到最低,利于病人今后复查及随访.参考文献1金毅,徐建国 ,林宁,等.异丙酚和芬太尼静脉联合用于人工流产的麻醉,中华麻醉学杂志 2001,212172192应诗达,梁子安主编 .麻醉手册,第二版.香港世界华人出版社 1998:6870.I 临床病例讨论复杂性肾结石的外科治疗(附 28 例报告)陆虹兵朱耀明代国华涂果重庆江津市人民医院泌尿外科 402260摘要目的随着 ESWL 和输尿管镜腔内碎石等微创技术广泛应用于临床,但复杂性肾结石的治疗仍首选开放性手术.方法 2002 年
2、1 月一 2002 年 12 月间,实行开放性手术,治疗复杂性肾结石 28 例,并随访其疗效及并发症的发生率.结果 23 例结石均经开放手术取出,手术获成功;3 例结石均约 2.0em 在外院行ESWL,但术后无结石排出,来我院作 KUB 及 IVU 提示结石已碎裂成数块,堆积在肾盂输尿管连接部,一期手术取出,其中 1 例术中发现肾盂输尿管连接部畸形,作矫形术;1 例患者因结石合并感染,肾重度积水,肾积脓,一期切除肾脏;1 例患者术前肾图提示结石侧肾脏无功能 ,术中发现结石巨大压迫肾实质致肾实质菲薄,一期切除肾脏.结论:目前基层医院开放性手术仍为复杂性肾结石的首选治疗方法 ,也可作为 ESWL
3、 和输尿管镜腔内碎石后失败的补救方法.关键词复杂肾结石开放性手术随着 ESWL 和输尿管镜腔内碎石等微创技术广泛应用于临床,使绝大部分肾结石患者可免于开放手术,但对于复杂性肾结石的治疗仍首选开放性手术.我院自 2002 年 1月一 20o2 年 12 月间,对复杂性肾结石施行开放性手术 28 例,效果满意,体会如下.1 资料与方法1.1 一般资料本组 28 例,男 18 例,女 10 例,年龄 2074 岁,平均 38 岁.其中 3 例为双侧肾结石,鹿角形结石 15 例(特别巨大的 2 例,1 例结石最大径 10era,1 例 12era),多发性结石 10 例(1例多发结石局限于肾下盏),单
4、发结石 6 例(结石最大径 24cm);3 例单发结石经 ESWL后;2 例结石侧肾脏无功能;1 例肾积脓.1.2 治疗方法23 例结石均经开放手术取出(其中 3 例为双侧肾结石),肾盂切开取石 6 例,肾窦内肾盂切开取石 8 例,单纯肾实质切开取石 5例,肾盂及肾实质联合切开取石 4 例,肾下极肾盂肾盏切开取石 1 例,无萎缩性肾切开取石 2 例;3 例结石均约 2.0era 在外院行ESWL,但术后无结石排出,来我院作 KUB 及IVU 提示结石已碎裂成数块,堆积在肾盂输尿管连接部,一期手术取出,其中 1 例术中发现肾盂输尿管连接部畸形,作矫形术;1 例患者因结石合并感染,肾重度积水,肾积
5、脓,一期切除肾脏;1 例患者术前肾图提示结石侧肾脏无功能,术中发现结石巨大压迫肾实质致肾实质菲薄,一期切除肾脏.2 结果开放性手术治疗复杂性肾结石,3 例双侧肾结石其中 1 例一次手术取出,2 例分次手术取出,其余 23 例单侧结石术后恢复良好,23 周拔除肾盂造瘘管,术后 4 周作 IVU提示结石侧肾功能良好,其中 1O 例多发结石患者有 2 例残余小结石,治愈率 93.8%;2 例肾脏切除后对侧肾功能良好.3 讨论肾盂或肾窦内肾盂切开取石术是摘除肾结石最常用的方法,手术操作简便安全,出血少.适用于肾盂结石,或肾盏结石直径小于肾盏颈的宽度,特别适用于肾外型肾盂.对单发结石可保证一次取净,疗效
6、最佳.对多发结石有学者认为采用凝固取石,即将凝固剂注入肾盂,可将肾盂及肾盏内结石或结石碎屑粘着,待其凝固后将结石全部取出.我们认为多发结石术中利用胆纤镜用套石篮将取石后残留结石尽可能全部取出,效果良好,本组 1O 例多发结石患者有 2 例残余小结石,为避免遗漏残余结石,在取石后应补拍 x 线平片.肾实质切开取石术多用于不能通过肾窦切开取出的多发性或鹿角状肾结石.国外采用阻断肾血液循环,静脉注入肌苷,在室温下,于 9O 分钟内取净肾结石,对肾功能无不良影响.如局部降温至 152O,再阻断肾蒂则可保证 23 小时的手术,术后肾功能无改变.我们体会术中可在扪及肾实质最薄处切开,迅速取出结石,无须局部
7、降温和阻断肾蒂,效果良好,术后肾功能无改变.对巨大鹿角状肾结石多采用无萎缩性肾切开取石术,肾动脉主干在肾门处分为前,后两支进入肾实质,各支间缺乏侧枝循环,其末中华临床外科杂志 2004 年 1 月第 12 卷第 1 期梢在肾弓形缘中部形成一相对无血管区,在靠背侧面约 1cm 距离处的前后段间线,称Brodel 线.沿此线切开肾实质取石,可减少出血量及避免肾缺血萎缩,称为无萎缩性肾切开取石.术中确定 Brodel 线最常用的方法是暂时阻断肾动脉后支,则被夹动脉的供血区无动脉血灌注,缺血区肾组织颜色迅速转为苍白,与肾动脉前支供血范围之肾组织形成鲜明界限.本组 2 例采用此术式低温下阻断肾蒂取石,效
8、果良好,术后肾功能无改变.开放性手术虽然创伤较大,但对于复杂性肾结石,在基层医院仍为首选,腔道微创技术难以胜任,而其高昂的费用和操作上的精确性在基层医院也受到一定的限制.体外冲击波碎石(ESWL)自 20 世纪 5O年代问世以来,迅猛发展,为广大尿石症患者免除了手术之痛苦,但其适应症应严格掌握,目前认为对 lcm 的结石,不论在何部位,ESWL 均可作为首选.本组 3 例结石均约 2.0cm 在外院行 ESWL,但术后无结石排出,来我院作 KUB 及 IVU 提示结石已碎裂成数块,堆积在肾盂输尿管连接部,一期手术取出,其中 1 例术中发现肾盂输尿管连接部畸形,作矫形术.我们认为 ESWL 前均应行 KUB 及IVU 检查,如能在术前发现肾盂畸形,岂非更好,但开放手术作为 ESWL 和输尿管镜腔内碎石后失败的补救方法,也是唯一的措施.参考文献1吴阶平,泌尿外科 .济南:山东科学技术出版社,1993.1045 一 lO462张明,卫启悦 ,姚思悌,等.复杂性肾结石治疗八年回顾,中华泌尿外科杂志,1997,18:270272
