1、深圳证券交易所上市公司信息披露公告格式第 21 号上市公司募集资金年度存放与使用情况的专项报告格式证券代码： 证券简称： 公告编号：XXXXXX股份有限公司董事会关于募集资金年度存放与使用情况的专项报告一、募集资金基本情况说明扣除发行费用后的实际募集资金金额、资金到账时间、以前年度已使用金额、本年度使用金额及当前余额。二、募集资金存放和管理情况说明募集资金管理制度的制定和执行情况，包括募集资金在各银行账户的存储情况，公司与保荐机构及商业银行签订募集资金三方监管协议的时间、与三方监管协议范本是否存在重大差异，三方监管协议的履行情况及存在的问题。三、本年度募集资金的实际使用情况公司应在“募集资金使
2、用情况对照表” （见附件 1）中，说明本年度与募集资金使用相关的以下内容：1 募集资金投资项目资金使用情况。分项目说明募集资金承诺投资项目和超募资金投向的承诺投资总额、调整后投资总额、本年度投入金额、截至期末累本公司及董事会全体成员保证信息披露内容的真实、准确和完整，没有虚假记载、误导性陈述或重大遗漏。董事XXX、XXX因 （具体和明确的理由）不能保证公告内容真实、准确、完整。计投入金额、截至期末投资进度、项目达到预定可使用状态日期、本年度实现的效益、是否达到预计效益及项目可行性是否发生重大变化等。募投项目出现以下情形的，应披露有关情况及拟采取的措施：（1）募投项目年度实际使用募集资金与最近一
3、次披露的募集资金当年预计使用金额差异超过 30%；（2 ）募投项目涉及的市场环境发生重大变化的；（3 ）募投项目搁置时间超过一年的；（4）募投项目超过最近一次募集资金投资计划的完成期限且募集资金投入金额未达到相关计划金额 50%的；（5）募投项目决定终止的；（6 ）其他异常情形。募集资金投资项目无法单独核算效益的，应说明原因，并就该投资项目对公司财务状况、经营业绩的影响作定性分析。2募集资金投资项目的实施地点、实施方式变更情况。募集资金投资项目的实施地点、实施方式发生变更的，应当说明变动原因、决策程序和信息披露情况等。3募集资金投资项目先期投入及置换情况。公司以募集资金置换预先已投入募集资金投
4、资项目的自筹资金的，应说明先期投入的金额、用募集资金置换先期投入的金额、时间和履行的决策程序。4用闲置募集资金暂时补充流动资金情况。公司以闲置募集资金暂时补充流动资金的，应说明决策程序、批准使用金额、起止时间、实际使用金额、募集资金是否如期归还等内容。5节余募集资金使用情况。公司将募集资金投资项目节余资金用于其他募集资金投资项目或非募集资金投资项目的，应分别说明节余资金来源、履行的审批程序及披露情况。6.超募资金使用情况。应说明超募资金的总金额、决策程序、使用计划、已使用金额及具体用项。7.尚未使用的募集资金用途及去向。8募集资金使用的其他情况。四、变更募集资金投资项目的资金使用情况1募集资金
5、投资项目发生变更的，应在“变更募集资金投资项目情况表”（见附件 2）中说明变更后的项目、对应的原项目、变更后项目拟投入募集资金总额、本年度实际投入金额、实际累计投入金额、投资进度、项目达到预定可使用状态日期、本年度实现的效益、是否达到预计效益及变更后的项目可行性是否发生重大变化及项目变更的原因、决策程序、信息披露情况等。未达到计划进度及变更后的项目可行性发生重大变化的，应当解释原因。变更后的募集资金投资项目无法单独核算效益的，应说明原因，并就该投资项目对公司财务状况、经营业绩的影响作定性分析。2募集资金投资项目已对外转让或置换的（募集资金投资项目对外转让或置换作为重大资产重组方案组成部分的情况
6、除外） ，应单独说明在对外转让或置换前使用募集资金投资该项目的金额，投资项目完工程度和实现效益，转让或置换的定价依据及相关收益，转让价款收取和使用情况，换入资产的运行情况（至少应当包括资产权属变更情况、资产账面价值变化情况、生产经营情况和效益贡献情况） 。五、募集资金使用及披露中存在的问题1.说明公司已披露的募集资金使用相关信息是否存在未及时、真实、准确、完整披露的情况。2.说明募集资金存放、使用、管理及披露是否存在违规情形。存在违规情形的，应说明违规的时间、发生原因、涉及金额及整改措施。六、公司存在两次以上融资且当年存在募集资金运用的，应在专项报告分别说明。XXXXXX 股份有限公司董事会年
7、 月 日附表 1：募集资金使用情况对照表募集资金总额本年度投入募集资金总额报告期内变更用途的募集资金总额累计变更用途的募集资金总额累计变更用途的募集资金总额比例已累计投入募集资金总额承诺投资项目和超募资金投向是否已变更项目（含部分变更）募集资金承诺投资总额调整后投资总额（1）本年度投入金额截至期末累计投入金额(2)截至期末投资进度（%）(3)(2)/(1)项目达到预定可使用状态日期本年度实现的效益是否达到预计效益项目可行性是否发生重大变化承诺投资项目1.承诺投资项目小计超募资金投向1.归还银行贷款（如有）- - - - -补充流动资金（如有）- - - - -超募资金投向小计合计未达到计划进度
8、或预计收益的情况和原因（分具体项目）项目可行性发生重大变化的情况说明超募资金的金额、用途及使用进展情况募集资金投资项目实施地点变更情况募集资金投资项目实施方式调整情况募集资金投资项目先期投入及置换情况用闲置募集资金暂时补充流动资金情况项目实施出现募集资金结余的金额及原因尚未使用的募集资金用途及去向募集资金使用及披露中存在的问题或其他情况附表 2：变更募集资金投资项目情况表单位：万元变更后的项目对应的原承诺项目变更后项目拟投入募集资金总额（1 ）本年度实际投入金额截至期末实际累计投入金额(2)截至期末投资进度（%）(3)=(2)/(1)项目达到预定可使用状态日期本年度实现的效益是否达到预计效益变更后的项目可行性是否发生重大变化合计 - - - - -变更原因、决策程序及信息披露情况说明（分具体项目）未达到计划进度或预计收益的情况和原因（分具体项目）变更后的项目可行性发生重大变化的情况说明注：“本年度实现的效益”的计算口径、计算方法应与承诺效益的计算口径、计算方法一致。
