1、2011 年年度工作检查医院护理质量评价标准项评价要点目1. 落实护士条例规范护士行为。有护理质量管理兼职人员.护2. 对各护理单元护士的配置有明确的原则与标准，确保护理理质量与患者安全。鼓励实行弹性人力资源调配。管3.护理管理制度、岗位职责、技术能力要求和工作标准理1. 体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务。2.有明确的质量管理目标和切实可行的达标措施。 有质量标准及质控办法， 定期检查、考核和评价， 并建立可追溯机制。临床3 根据分级护理的原则和要求，制定并实施病人的各项护理护措施。全面落实危重病人护理理管理4. 有重点护理环节的管理、应急预案与处理程序。分值555
2、45813考核要素.1 有明确的护士管理规定，及时落实护士注册、变更、延续注册，落实聘用护士同工同酬规定。2.1 制定合理的护理人员配置方案和配置计划，确定所需护士人数、种类和相应的资格，配置方案与护理岗位工作职责、技术要求与护士的分层管理有机结合。3.1 根据各科室特点制定本科的护理工作制度（分级护理制度、交接班制度、查对制度、危重病人抢救，岗位职责、工作常规、工作标准 )1.1落实各项检查、治疗时告知制度、隐私保护制度。1.2护理仪表、着装、用语规范，护士掌握患者的心理状态，制定有针对性的护理措施2.1建立基础与专科护理质量控制与评价标准，对全院的护理质量进行考核评价。2.2有切实可行的护
3、理质量持续改进方案。记录全面，改进措施、原因分析具体。2.3病室环境安静、整洁，物品放置有序，每日湿式扫床至少1 次，床单、被套每周至少更换一次2.4患者面部、头发足部清洁，指趾甲长度适当，口腔无异味无残留物质，皮肤及内衣清洁，各项基础护理服务项目达标。2.5护士掌握患者家庭、经济、病情、治疗要点、观察要点及护理措施。3.1执行综合医院分级护理指导原则(试行 ) ，建立具有本院特色的基础护理及分级护理制度、标准及护理措施。（3.2患者的护理级别与病情相符，有相应的级别标识。落实相应的基础护理服务。（晨间护理、卧位护理、排泄护理、协助更衣等）3.3护理质量管理人员有定期督查指导，并记录。3.4卧
4、床患者床铺整洁，护士至少每2 小时为患者翻身1 次，并有效排痰；留置尿管期间会阴部清洁，尿管通畅。鼻饲患者家属知晓护士告知事项，护士为患者鼻饲，确保胃管于胃内，固定稳定，卧位正确、管道通畅、皮肤无擦伤；特级护理患者每周床上洗头1次，床上温水擦浴至少每3 天 1 次。4.1有完善重大突发事件应急预案、传染病防控应急预案及处理流程。4.2建立有效护理意外事件管理制度、防范措施及处理流程、应急预案等，并认真执行。如：跌倒/ 坠床、自杀、走失、烫伤压疮、管道脱落、用药错误，护理人员有培训和考核记录。4.3 做药物过敏试验评估、告知规范全面，应带急救药盘，阳性标识记录齐全。重 有护理专项质量管理考核标准
5、，定期进行质量检查并记录，点 有质量持续改进措施区 护理管理部门对急诊科、 手术室等部门进行重点管理， 定期域 检查。严格执行查对制度， 不得单独使用患者的病房号或者床位号来核对患者，应至少同时使用姓名、 性别 2 项确认患者身份。严格规范医嘱执行制度。病建立使用“腕带”识别标识规定，作为实施操作、用药等人 诊疗活动时辨识病人的有效手段（新生儿 / 手术病人以及意安 识不清、抢救、不同语种语言交流障碍的病人全目有安全管理制度及措施，防止护理差错、事故的发生。标简化护理文书，定期进行质量评价在有各级各类护士在职培训计划职教 定期开展院内业务培训。 建立疑难、 危重患者查房、 会诊及育 病例讨论制
6、度。8855559104.4 建立健全药品管理制度、毒、麻药品管理制度. 抢救车内设“备用物品要求”卡，药品标签规范，在有效期内；抢救物品性能良好，备用状态，抢救车( 箱) 内，建立抢救用记录本。对病房药品的存放、使用、限额、定期核查有严格的管理规范。注射药、内服药与外用药分开放置，并有醒目标识。4.5 、急救仪器落实三专管理。监护仪、氧气、吸引器、呼吸机性能良好，标识醒目，处于备用状态，消毒保养记录及时。护理设备上标明状态、科室等。有质量小组成员及职责，每月有质量检查评分及改进措施。有定期持续改进项目及每季的会议记录。工作人员熟练掌握专科意外事件的应急流程。1.1 护理部有针对重点部门（急诊
7、科、手术室）的质量管理目标和评价标准。1.2 定期进行重点科室检查，及时将检查结果作出统计，把存在的问题及时反馈给相关科室，制定切实可行的整改措施。2.1 严格执行卫生行政部门规定的各类查对制度，有标本采集、给药、输血、发放特殊饮食时患者身份确认方法和核对程序。2.2应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据），识别患者身份。2.3健全抢救急危重症患者时的口头医嘱执行制度，在执行有双重检查要求( 尤其是超常规用药 ) 医嘱时，医护双方核查无误后执行并记录。3.1 严格执行相关制度，落实使用“腕带”识别标识规定，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨
8、识病人的有效手段3.2建立健全急诊与病房；急诊与手术室；急诊与ICU 之间；手术与病房；手术与ICU 之间管理流程和交接规范，详细规定患者的识别和交接措施，并建立识别和交接记录1,1 建立与完善主动报告护理安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与激励措施。建立压疮、管道脱落、用药错误、跌倒、坠床等防范管理制度与流程。1.2 建立护理缺陷、不良事件登记本。每周有登记，每月有讨论、分析、处理意见及整改措施经验教训、总结。1.1 使用表格式护理记录单，认真执行湖北省护理病历书写规范，病历书写真实、客观、及时、准确、完整。缩短护士书写记录时间。1.2 建立健全护理病历全程质控、评价、反馈制度，定期检查，并有
9、反馈记录。1.1 制定院内护理人员在职教育培训计划，有年计划、每月有实施，有目标，院内培训率达100%.1.2 科内有分层级培训计划，按照护士层级开展三基理论、三基操作及专科知识培训。落实护理人员分层次培训计划1.1 业务学习每月一次：护士长主持，按时参加全院业务培训。有授课记录。1.2 护理查房每月一次：每月科内组织一次护理查房，及时开展护理会诊及病例讨论。2011 年年度工作检查医院药政评价标准检查指标检查内容分值贯彻落实药品管理法 、麻醉和精神药品管理条例 、医疗机构药事管理暂行规定、药品管理制度3搞菌药物临床应用指导原则和处方管理办法（试行）等有关规定，加强药品管理。按照省卫生厅有关规
10、定进行采购，并有专3基本药物采购人负责操作平台。配备、使用全部基本药物目录 ；中药饮片不少于150 种，无伪劣、过期失效药品，实8基本药物配备使用施药品零差价销售。处方划价准确率处方划价准确率 99%6药品不良反应监测建立并落实药品不良反应的检测、登记、5报告制度。基本药物贷款结算按照省卫生厅规定时间内及时付款。5检查方法与扣分标准随机抽查 2 名药房工作人员，询问对相关文件政策的了解，一人不知晓或回答不全，扣1.5 分。未执行采购有关规定扣2 分，无专人负责扣1 分。未按基本药物目录配备使用药品不得分；未实施药物零差价销售不得分；中药饮片每少1 种扣 0.1 分；发现一种伪劣、过期失效药品扣
11、1 分。随机抽查50 张处方，处方划价准备率 99%，按比例扣分。未建立相关制度，不得分。未落实检测、登记、报告制度一项扣1.5 分。未按规定时间付款的不得分。2011 年年度工作检查医院医疗部分评价标准(100 分）序号指标分评 价 方 法评 分 标 准得值分1.持续提高医疗质量401.1医院成立、制定医疗质量持续改进组织、2查看资料，查医疗质量持续改进方案及“三好一满意”活动无方案，组织扣 2 分方案。开展“三好一满意”活动实施方案。方案，组织网络健全分工合理、明确。1.2有质控组织、质控网健全、分工合理、责2抽查在职人员，质控计划、实施情况。月度自查记录及医疗无计划， 未实施不得分， 责
12、任不明确任明确管理部门督查记录。扣 2 分1.3常设职能科室管理机构2查看资料，实地考察是否有常设机构（挂牌、有办公地点）无机构不得分1.4制定定期考评制度、改进方案（季考月考）2查看方案是否符合基本要求，查看是否按方案组织实施。无方案不得分，未组织实施扣2 分1.5全年组织院内自行考评4 次以上4查资料、考评记录（医院和2 个科室）考评少一次扣 1 分1.6考评结果载入档案，与晋级、工资奖金挂2查资料、档案无措施扣 1 分，未落实扣1 分钩，有整改措施并落实查措施、落实结果落实各项核心制度及“三好一满意”具体查看各项核心制度（上墙或装订成册）、“三好一满意”具体无核心制度不得分，未落实扣1
13、分1.74措施措施无措施不得分，未落实扣1 分查看病历等资料，各项核心制度落实情况。查看医疗技术临床应用管理办法临床应用管理考核办法1.8贯彻实施医疗技术临床应用管理办法2具体落实情况，培训考核记录无办法不得分，执行不到位扣2 分随机抽查 2 个科室诊疗常规，并检查（每种5 份病历）其执行情况。抽查 20 份门诊处方， 20 份住院处方，查10 份出院病历，看1 分，处方不达标扣1 分、贯彻实施处方管理办法 、药品管理规定、未培训扣1.98长期、临时医嘱用药书写情况，查看处方管理办法培训，进出库手续完备、特殊药品管理规范考核记录，按新病历书写质控考核标准评分药房现场及资料不完备缺一项不规范扣
14、1 分药房现场查看序号指标1.10贯彻实施抗菌药物临床应用指导原则1.11有计划推进临床路径和单病种质量管理1.12依法执业，实行准入制度“三基”训练1.13理论测试、技能考核岗位职责规范1.14制定岗位职责规范熟悉并执行岗位职责急诊急救1.15人员设施配备符合等级医院要求急救应急能力分评价方法评分标准得值分2检查抗生素，生物制品使用规范无监测记录扣1 分专人负责临床用药，咨询药物不良反应，监测用药合理90%制定与医院实际相符合的临床路径实施方案11有方案 2 分，未实行扣 1分2有选择性地进行临床路径试点工作制定各病种控制的临床路径查在岗人员和病历书写人员各一人相应证书。及医疗机构执12一人
15、无资质或超范围执业扣1 分2业许可证。检查 2 个科室医务人员的三基理论测试和技能考核13一名不合格扣1 分2检查 2个科室岗位职责资料是否齐全214无规范不得分，不熟悉扣1 分抽查病房科主任、护士长对岗位职责熟悉及执行情况。急救人员配备情况、通讯联络（专用电话24 小时畅通）152有车单位车辆应召符合要求（ 20分钟内）一项未达到要求扣1 分急救通道24 小时开放， 急救处置5 分钟内开始， 院内急救会诊2患者目标安全管理贯彻落实医院感染管理办法和相关技2.1术规范加强病案质量管理，认真执行新病历书2.2写规范、有独立的病案室2.3加强重点部门，岗位，环节医疗质量控制。序号指标2.4医院感染
16、监测管理一次性医疗用品使用管理采购渠道规范， 2.5 统一发放回收后消毒正确，毁形彻底，残核去向明确。制定医疗过失行为与医疗事故防范，处理 2.6 程序及责任追究方案。建立医疗事故，纠纷报告制度及重大医疗事件评审制度。15 分钟内到位30查看资料医院感染管理办法是否齐全，相关技术规范是2否健全查 20 份出院病历甲级率 90%，无丙级病历、病历书写清晰，规范、8 病史和病程记录重点突出，有重点，有分析鉴别。能完整记录各级医师查房、抢救、讨论意见。现场查看病案室2 有手术，产科等重要区域质控标准，检查记录，改进措施分评价方法值查组织网络， 质控方案及人员职责落实情况， 全员教育等信息资料。4查一
17、年内漏报率统计资料、查 4 个科室监测资料，消毒药械使用，消毒灭菌效果情况查 2 个高危易感区域的消毒隔离管理查采购部门的三限管理登记的账册齐备2 供应室帐货登记清楚、有收、发数量控制。查毁形方法和残核去向查安全制度，是否落实责任安全制查医疗差错事故防范措施落实情况4查重点部门的安全措施医院发生差错事故是否及时上报，正确、妥善处理，并有针对无办法，无规范不得分。不齐全扣2分出现一份丙级病历不得分， 缺一项不符合要求扣 1 分无标准不得分，缺一项记录扣1 分得评分标准分无培训记录扣 1 分，有漏报情况扣 1 分，消毒、灭菌不到位扣 1 分，消毒、隔离管理不到位扣 1 分。一项不落实，扣1 分无安
18、全制度， 报告制度及评审制度无防范措施不得分一处不到位扣2 分性改进措施及重大医疗事件是否及时上报，处理程序正确。重大医疗事件定时评审，提出整改措施并实施。查重大医疗过失行为与医疗事故防范预案，处理程序2.7加强医务人员之间的有效沟通和医患沟通2有医务人员之间有效沟通机制，记录无沟通规范不得分，无记录扣分制定医患沟通内容及规范查手术分级管理制度，查请上级医师手术申请及上级医院相2.8加强手术和麻醉安全管理2关部门的批复无分级制度不得分，无批复扣1 分查请上级麻醉医生实施麻醉的申请及上级医院相关科室批复无核查制度及核查内容不得分。查手术病人的核对制度及执行情况2.9进一步规范临床用血2积极推行医
19、疗纠纷人员调解和医疗责任保2.102 险工作分序号指标值3全面改善医疗服务20根据“三好一满意”活动方案，建立优化3.14门诊流程查 10 份病历，严格掌握临床输血指征，履行审批手续、输血未掌握指征用血不得分，未履行审批谈话执行率 100%手续扣 1 分查医院年度红细胞等成份输血占临床用血总量查看资料：制定医疗纠纷人民调解机制，当年度医疗纠纷调解执行情况未建立调节机制不得分，医师责任险查看资料：医院医疗责任保险的相关资料，医生责任保险率不达标或未投保扣1 分100%评 价 方 法评 分标准得分门诊就医流程图， 布局合理， 方便群众就医， 有支助设施 （推车、轮椅、雨伞、开水供应等）有醒目标志、
20、有专职导医引导一项不达标扣1 分，无导医扣1 分病人就诊3.2加强急诊绿色通道管理4急诊、急救通道通畅，标志醒目无标志扣2 分3.3改善住院、转诊、转科流程4有简洁的住院流程图，转诊，转移流程合理，实用无流程不得分，缺一种扣1 分建立便于患者查询病情，药费等各种费用的机制建立便于患者交费，结账，转诊的机制3.4加强精细化管理，提高服务绩效4增加便于服务措施方便参保参合患者就医缺一项扣 1 分 ,，扣完为止有缩短平均住院日，优化服务系统和流程，减少患者预约检查，院内会诊，检查结果等方面的等候时间实行医疗工作“首诉负责制”设立专门部门和人员接受处理患者和3.5加强投诉管理，畅通沟通渠道4医务人员投诉。查相关资料，投诉处理情况，对投诉人的答复情况一项不达标扣 1 分，扣完为止深入开展“自愿服务在医院”活动发放满意度调查表，满意度 80%4农村卫生工作54.1乡村一体化管理、 “五统一”3查有关资料和现场无资料扣 1 分，一村不达标扣1 分4.2建立卫生室，乡村医生档案2查有关资料档案不齐全扣 2 分
