1、2016年01月护理部业务查房记录查房日期：2016年01月27日 主持：赵东艳查房的内容：肺心病查房地点：内二科办公室参加查房的人员: 内一科护士长王燕 内二科护士长熊灿珍内三科护士长李彩兰 外一科护士长陈有贤外二科护士长杨新庆 妇产科护士长蒋玲洁儿科护士长杨素梅 理疗科护士长李罗珏五官科护士长段玉琳 手术室护士长杨自芬急诊科护士长陈敏 责任护士胥凤军护士杨春美 王正香 唐彩艳 赵思敏一、 护理部主任赵东艳（主管护师）：介绍本次查房目的通过全院护理查房提高护理业务水平。二、 责任护士胥凤军（护师）病情汇报：（一） 病情介绍：患者52床罗云所，男性，71岁，住院号：1700611，因反复咳嗽、
2、咳痰、喘息4年，再发半月余入院，诊断：慢性肺源性心脏病。入院查体：体温:36.8,脉搏：92次/分，呼吸：21次/分，血压：121/89mmHg，一般情况差，神志清楚，急性病容，喘息貌，营养一般，精神差，查体合作，对答切题，步入病房，甲床发绀双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。遵医嘱给内科级护理，软食,鼻导管吸氧每天8小时，止咳、化痰、平喘、强心利尿、改善循环、对症处理。（二）护理体检： T:36.5 P:78C次/每分 R:19次/每分BP:142/84mmHG（三） 护理诊断：1、清理呼吸道无效 2、气体交换受损3、潜在并发症：肺性脑病、心律失常、休克等4、知识缺乏：与缺乏相关疾病知识有关5、
3、焦虑：与担心疾病预后有关（四）护理措施：1、清理呼吸道无效的护理（1）指导正确使用气雾剂 (2)指导正确的咳嗽技巧，以利排痰 2、 气体交换受损的护理：（1） 给予氧气吸入（2） 给予解痉、平喘等治疗（3） 给予半卧位或端坐位（4）鼓励病人腹式呼吸、缩唇呼吸等呼吸功能锻炼，加强呼吸肌肌力和耐力，进行呼吸操和有氧活动，用冷水洗脸、洗鼻等，提高集体的耐受力（5）腹式呼吸：方法：病人取立位，体弱者亦可取坐位或半卧位。左右手分别放在腹部和胸前，吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，胸部保持最小活动幅度，缓呼深吸。每分钟7-8次。每次10-20min，每日2次，反复训练。（6）缩唇呼吸：用鼻吸气用口呼气，（缩唇呈口
4、哨样），呼吸比为1:2或1:3.3、并发症的预防：（1）密切观察病人生命体征变化。（2） 观察病人是否睡眠倒置：白天嗜睡4、 情志护理（1）调畅情志，护理人员要多与患者沟通，进行适当引导和安慰。（2） 给予患者疾病相关知识宣教，消除焦虑，缓解压力。5、 健康教育（1）慎起居，避风寒，避免过度劳累和紧张，保持环境安静、舒适，温湿度适宜。(2)指导患者进行腹式呼吸、缩唇呼吸等呼吸机功能锻炼，提高活动耐力6、效果评价：患者住院生命体征平稳，咳喘症状较前好转，通过责任护士健康教育指导病人已戒烟，无并发症发生。四、现场指导1、内二科护士长熊灿珍（副主任护师）发言：本科病例汇报基本完整，补充加强肺心病病人
5、利尿药应用知识讲解，指导病人肺功能锻炼。2、五官科护士长段玉琳（主管护师）发言：汇报未应用普通话，加强肺心病体位的指导及氧疗的交代。3、护理部杨素娟（护师）发言：使用利尿剂观察低钾血症。五、专科讲座责任护士胥凤军（护师）肺心病PPT知识讲座六、集体讨论1、护理部主任赵东艳（主管护师）发言：护理查房汇报程序完整，流程规范。存在问题护理体检生命体征未记录，未查体.2、五官科护士长段玉琳（主管护师）发言：责任护士管理到位，肺功能3级的病人建议长期氧疗。3、内三科护士长李彩兰（副主任护师）发言：PPT制作好，科室管理规范。4、妇产科护士长蒋玲洁（主管护师）发言：学到了科室的管理5、护理部主任赵东艳（主管护师）总结发言：本次查房参加人员16人，查房通过责任护士病情汇报、现场指导、专科讲座、集体讨论。对全院护理查房进行示教，达到了预期目标。护理查房是检查护理质量、落实规章制度、提高护理质量及护理人员业务水平的重要措施，其内容包括基础护理的落实情况、专科疾病护理内容、心理护理、技术操作、护理制度的落实。查房目的是全院交叉科室查房，加强科室相互学习，规范病人管理模式，解决临床护理工作的实际问题和提高教学水平。
