1、公路工程质量安全监督申请书 申请单位： 垫江县交通开发有限公司 二一六年六月十五日公路工程质量安全监督申请书垫江县交通建设工程质量安全监督站：垫江县桂南大道安置房边坡应急抢险治理工程项目业已具备开工条件。按照安全生产法、建设工程质量管理条例、建设工程安全生产管理条例、公路水运工程质量安全督查办法、交通部公路工程质量监督规定、重庆市公路工程质量监督实施细则、重庆市特种设备安全监察条例等有关规定，现提供该工程质量安全有关资料（见附件），申请办理工程质量安全监督手续，请予以办理。 附件一：质量监督申请资料 附件二：安全监督申请资料 申请单位：垫江县交通开发有限公司（公章） 2016年 6月19日申请
2、单位通信地址：邮政编码：408300联 系 人： 联系电话： 注：本申请书由工程项目建设单位在申请开工报告之前填写，送垫江县交通建设工程质量安全监督站办理监督手续。附件一：质量监督需提供的资料 （一）工可批复文件（复印件）； （二）初步设计批复文件（复印件）； （三）施工图设计批复文件（复印件）； （四）监理合同（复印件）； （五）监理单位资质证明（复印件）； （六）监理人员资格证明（复印件）； （七）施工承包合同（复印件）； （八）施工单位资质证明（复印件）； （九）主要人员资质证明（复印件）； （十）其他有关资料。附件1-1： 工 程 概 况 表工程名称垫江县桂南大道安置房边坡应急抢险治理
3、工程建设依据工程地点主要控制点垫江县工程概算 432468 元建安投资 43.25 万元建设单位重庆市垫江县交通开发有限公司项目负责人及电话设计单位重庆路威土木工程设计有限公司项目负责人及电话 施工单位重庆市南川区东红建筑工程公司项目负责人及电话 施勇 15223850668监理单位项目负责人及电话 计划开工日期2016年 6月22 日计划竣工日期2016年 9月15 日工程概况公路等级、设计标准：里程： 起终点名称及桩号：路基、路面宽度： 路基挖方（立方米）: 路基填方（立方米）: 路面结构形式及工程量（平方米）:交通工程:附属工程:护坡1295.1；锚杆648.5m；排水沟105m；截水沟
4、103m。绿化工程:其他：附件1-2： 桥梁、隧道统计表序号标段施工单位桥隧名称起止里程桩号长度（m）桥梁类型桥跨布置，上部和下部结构型式注：1、申报时，需向质量监督部门提供电子文档； 2、桥梁左右幅分离或不一致时，应分别列出；3、填写隧道长度时，应分别列出隧道左右洞长度。27附件1-3： 涵洞、通道统计表序号标段施工单位里程桩号结构型式、孔径长度（m）备注注：申报时，需向质量监督部门提供电子文档。附件1-4： 施工单位（标段）划分一览表序号标段单位名称起止里程桩号里程（km）备注1重庆市南川区东红建筑工程公司垫江县桂南大道安置房边坡应急抢险治理工程注：申报时，需向质量监督部门提供电子文档；
5、附件1-5： 参建单位主要人员通讯录公司名称标段姓名职务联系电话重庆市南川区东红建筑工程公司全段施勇项目经理15223850668重庆市南川区东红建筑工程公司全段刘华平项目技术负责人重庆市南川区东红建筑工程公司全段夏吉容材料员重庆市南川区东红建筑工程公司全段刘兴质检员重庆市南川区东红建筑工程公司全段陈立鑫施工员重庆市南川区东红建筑工程公司全段安全员全段总监全段专业监理重庆路威土木工程设计有限公司全段项目审定重庆路威土木工程设计有限公司全段项目校对重庆路威土木工程设计有限公司全段项目负责/专业审核/复核重庆路威土木工程设计有限公司全段设计注：申报时，需向质量监督部门提供电子文档；附件1-6： 监
6、理人员登记表工程名称：垫江县桂南大道安置房边坡应急抢险治理工程监理单位名称： （盖章） 监理范围： 序号姓名监理职务职称专业持部监理工程师证类别及证书编号持省监理工程师证类别及证书编号持部、省培训证及证书编号持其它监理证（类别、证书编号）12注:1、“监理范围”为：承担监理任务的标段和桩号范围.及第X监理办。2、“持部监理工程师证”指的是持交通部监理工程师证3、“持其他监理证”：必须注明证件名称.如：全国注册监理工程师证或XX省交通厅专业管理工程师证等及证件号码；4、申报时，本表需加盖公章，同时向质量监督部门提供电子文档； 附件1-7： 施工单位项目经理部管理及技术人员登记工程名称：垫江县桂南
7、大道安置房边坡应急抢险治理工程 标段（桩号）： 施工单位名称:(盖章) 重庆市南川区东红建筑工程公司 序号姓名职务职称专业学历持资格证及证书编号1施勇项目经理工程师公路 二级建造师00199642刘华平项目技术负责人工程师公路0129011002493夏吉容材料员1046005445744刘兴质检员1046003443075陈立鑫施工员1046001447216安全员8注：1、项目经理部人员包含：项目经理、项目副经理、技术负责人或总工、质检工程师（员）、专职安全管理人员、试验室主任及检测人员等。2、持证类别：为本人岗位资格证，如项目经理证应写明发证机关、证书类别及证书编号等；3、申报时，本表需
8、加盖公章，同时向质量监督部门提供电子文档； 附件1-8：监理、施工单位计划投入主要办公、交通工具、施工机械及试验检测设备表施工（监理）单位：重庆市南川区东红建筑工程公司 设备名称数量新旧程度自备、租赁备注水准仪1台85%自备空压机1台80%自备风镐3台80%自备混凝土搅拌机1台85%自备钢筋弯曲机1台80%自备钢筋切断机1台85%自备交流电焊机2台85%自备压浆机1台85%自备混凝土切割机1台80%自备柴油发电机1台80%自备手推车8辆90%自备插入式振动器3台90%自备自卸汽车3辆80%租赁挖掘机1台80%租赁注：申报时，应向质量监督部门提供电子文档； 附件1-9：设计单位主要设计人员表设计
9、单位：重庆路威土木工程设计有限公司姓名职务职称参与的设计工作及内容注：申报时，需向质量监督部门提供电子文档；附件1-10： 建设单位（业主）工程质量安全责任卡 工程项目名称: 垫江县桂南大道安置房边坡应急抢险治理工程 业主单位 : 重庆市垫江县交通开发有限公司 （盖章） 项目法人: 技术负责人: 质量负责人: 安全负责人： 开工时间： 2016年 月 日 计划竣工时间： 2016年 9 月 15 日 重庆市交通委员会制附件1-11：施工单位工程质量安全责任卡工程项目名称：垫江县桂南大道安置房边坡应急抢险治理工程 施 工 单 位： 重庆市南川区东红建筑工程公司 （章）职务姓名职称项目经理施勇工程
10、师技术负责人刘华平工程师安全负责人张勇质量负责人刘兴 开工时间： 2016年 月 日 计划竣工时间： 2016年9月 15日 重庆市交通委员会制附件1-12：设计单位工程质量安全责任卡工程项目名称：垫江县桂南大道安置房边坡应急抢险治理工程设计单位：重庆路威土木工程设计有限公司（章）设计单位法人： 设计单位技术负责人： 设计项目负责人： 设计文件完成时间： 年 月重庆市交通委员会制附件1-13： 监理单位工程质量安全责任卡工程项目名称：垫江县桂南大道安置房边坡应急抢险治理工程监理单位： （章）姓名职务职称合同段开 工 时 间： 2016年 月 日 计划竣工时间： 2016年 9月 15日 重庆市
11、交通委员会制附件二：安全监督需提供的资料（一）施工单位法人代表与该工程项目负责人签订的安全生产责任书（复印件）；（二）经建设单位、监理单位、施工单位审核的该工程施工组织设计中的安全生产技术措施或专项施工方案以及安全事故应急预案（复印件）；（三）经施工单位签署自查合格意见，监理单位、建设单位签署审查合格意见的建设工程开工前安全生产条件审核表； （四）该工程监理单位资质证书、总监理工程师资格证书、安全监理工程师安全培训考核合格证及施工企业资质、安全生产许可证书、主要负责人、项目负责人、专职安全生产管理人员的安全考核合格证（复印件）；（五）施工单位为施工现场的人员办理意外伤害保险的凭证（复印件）；
12、（六）第一期安全生产费用支付的凭证（复印件）；（七）拟投入该工程项目施工的特种设备规格、型号、用途、使用地点以及拟进、退场时间。（八）其他有关资料1.应急预案2.施工组织设计3.专项施工方案4.临时用电5.图纸附件2-1： 公路建设工程建设、监理、施工单位安全资质汇总表 编号：工程名称垫江县桂南大道安置房边坡应急抢险治理工程建设规模批准文号投资规模 万合同价 万安全投入 万施工单位施工名称垫江县桂南大道安置房边坡应急抢险治理工程安全生产许可证书编号负责人施勇考核合格证书编 号渝建安B（2012）0023368联系电话安全负责人张勇考核合格证书编 号渝建安C（2011）0030747联系电话项目
13、经理施勇考核合格证书编 号渝建安B（2012）0023368联系电话项目副经理考核合格证书编 号联系电话项目总工刘华平考核合格证书编 号联系电话专职安全人员考核合格证书编 号联系电话考核合格证书编 号联系电话考核合格证书编 号联系电话监理单位单位负责人联系电话项目负责人联系电话专职安全监理工程师培训合格证书编 号联系电话建设单位单位负责人联系电话项目负责人联系电话填报单位：（盖章） 填报人： 2016 年 月 日注：本表由建设单位（项目法人）统一填报并盖章。附件2-2： 公路建设工程安全生产责任承诺书 编号：工程项目名 称垫江县桂南大道安置房边坡应急抢险治理工程单位名称重庆市南川区东红建筑工程
14、公司建设规模边坡应急抢险治理工程合同价432468 元单位责任人曾繁忠项 目责任人施勇参建单位承诺本单位郑重承诺：严格执行中华人民共和国安全生产法、建设工程安全生产管理条例、安全生产许可证条例，交通部公路水运工程安全生产监督管理办法，认真履行有关的安全责任，在工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受相应的责任追究和处罚。单位负责人： 年 月 日项目主要负责人： 年 月 日专职安全管理人员： 年 月 日注：1.本表由建设、施工、监理单位分别进行填写； 2.承诺人必须亲笔签名。附件2-2： 公路建设工程安全生产责任承诺书 编号：工程项目名 称垫江县桂南大道安置房边坡应急抢险治理工程单位名称建设单位
15、建设规模合同价 元单位责任人项 目责任人参建单位承诺本单位郑重承诺：严格执行中华人民共和国安全生产法、建设工程安全生产管理条例、安全生产许可证条例，交通部公路水运工程安全生产监督管理办法，认真履行有关的安全责任，在工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受相应的责任追究和处罚。单位负责人： 年 月 日项目主要负责人： 年 月 日专职安全管理人员： 年 月 日注：1.本表由建设、施工、监理单位分别进行填写； 2.承诺人必须亲笔签名。附件2-2： 公路建设工程安全生产责任承诺书 编号：工程项目名 称垫江县桂南大道安置房边坡应急抢险治理工程单位名称监理单位建设规模合同价 元单位责任人项 目责任人参建单
16、位承诺本单位郑重承诺：严格执行中华人民共和国安全生产法、建设工程安全生产管理条例、安全生产许可证条例，交通部公路水运工程安全生产监督管理办法，认真履行有关的安全责任，在工作范围内出现安全问题和事故时，愿意接受相应的责任追究和处罚。单位负责人： 年 月 日项目主要负责人： 年 月 日专职安全管理人员： 年 月 日注：1.本表由建设、施工、监理单位分别进行填写； 2.承诺人必须亲笔签名。附件2-3： 安全生产条件审查表项目及合同段名 称垫江县桂南大道安置房边坡应急抢险治理工程建设单位重庆市垫江县交通开发有限公司施工单位重庆市南川区东红建筑工程公司监理单位合同金额432468元安全生产条件内容标准具
17、备情况安全生产许可证施工单位应当取得安全生产许可证已经取得三类人员考核合格证书项目经理、副经理、项目总工程师、专项安全生产管理人员必须取得考核合格证书，并在有效期内。施工现场应当按照每5000万元施工合同额配备一名的比例配备专职安全生产管理人员，不足5000万元的至少配备一名。符合要求特种作业人员施工单位的垂直运输机械作业人员、施工船舶作业人员、爆破作业人员、安装拆卸工、起重信号工、电工、焊工等国家规定的特种作业人员，必须按照国家规定经过专门的安全作业培训，并取得特种作业操作资格证书。满足要求特种设备和大型专用设备施工单位在工程中使用施工特种设备应当委托具有相应资质的检验检测机构进行检验检测；
18、使用整体提升式脚手架、滑模爬模、移动模架、挂蓝等大型专用设施前，应当组织有关单位进行验收，使用承租的机械设备和施工机具及配件的，由承租单位、出租单位和安装单位共同进行验收，验收合格的方可使用。特种设备验收合格后30日内，应向当地质量技术监督管理部门登记。满足要求建设单位（签字）： 监理单位（签字）：施工单位（签字）： 监督申请报送资料说明资料内容项目名称立项批复工可批复初设批复施工图审查批复施工合同副本监理合同副本工程概况及主要数量设计单位资质，参与设计主要人员施工单位资质，施工管理、主要技术人员及资格，计划投入的主要施工机械设备资料监理单位资质，监理人员资格及工作安排，计划投入的办公及交通设备资料建设单位项目管理人员施工单位工地试验室设备及检测人员资料监理单位工地试验室设备及检测人员资料质量责任卡资料要求提供复印件提供原件按附件一（1-11-3）填写资质、资格证明需提供复印件，其它填写表格（1-51-9）其中施工（监理）工地试验室资质需另行按有关规定申报。按附件一（1-101-13）
