1、成都市锦江区人民医院上消化道内镜检查知情同意书姓名 性别年龄病室床号病历号疾病介绍和治疗建议：医生告知我目前诊断考虑为_ _，根据病情诊治的需要，有必要进行电子胃镜检查，建议认真了解以下相关内容并做出是否接受检查的决定。胃镜检查的禁忌证：（一）相对禁忌证：1、心肺功能不全。2、消化道出血患者而血压未平衡者。3、有出血倾向，血色素低于50g/L者。4、高度脊柱畸形，巨大食管或十二指肠憩室。（二）绝对禁忌证：1、严重心肺疾患，如果严重心律紊乱、心肌梗塞急性期，重度心力衰竭、哮喘发作期、呼吸衰竭不能平稳等患者。2、疑及休克、消化道穿孔等危重患者；3、严重精神失常不合作的精神病患者。4、口腔溃疡急性炎
2、症患者。5、食管、胃急性腐蚀性炎症患者。6、明显的主动脉瘤、脑梗急性期、脑出血患者。7、烈性传染病患者。胃镜检查潜在风险和对策：医生告知我如下胃镜检查可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此突出，具体的检查方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我检查的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。1、我理解该项操作技术有一定的创伤性和危险性，在实施过程中/后可能出现以下并发症和风险，但不仅限于： （1）过敏反应、过敏性休克 （2）咽喉部损伤、感染、吸入性肺炎（3）食道贲门撕裂伤 （4）食管胃肠穿孔（5）出血 （6）原有食道胃静脉曲张，诱发大出血（7）各种严重心律失常
3、 （8）急性心肌梗死（9）脑血管病意外 （10）下颌关节脱臼（11）潜在疾病诱发加重甚至死亡（12）除上述情况外，该医疗措施在实施过程中/后可能发生其它并发症或者需要提请患者及家属特别注意的其它事项，如： 2、我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、心肺肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者吸烟史，以上这些风险可能会加大，或者在检查中或检查后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取及各种积极应对措施。患者知情选择l 我的医生已经告知我将要进行的检查方式，此次检查及检查后
4、可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次检查的相关问题。l 我同意在检查中医生可以根据我的病情对预定的检查方式做出调整。l 我理解我的检查需要多位医生共同进行。l 我并未得到检查百分之百成功的许诺。l 我授权医师对病变部位进行活检并对标本进行处置，包括病理学检查和细胞学检查等。患者签名： 签名日期: 年 月 日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名：患者授权亲属签名 与患者关系 签名日期: 年 月 日医生陈述我已经告知患者将要进行的检查方式，此次检查可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次手术的相关问题。医生签名： 签名日期： 年 月 日
