1、包头市第四医院脑瘫康复科本评估报告仅供参考，以临床诊断为准。 地址：包头市草原路敖根道交汇西行 100 米 邮编：014030 电话：0472-3103406 传真：0472-3103406- 1 -粗大运动功能评估表（GMFM-66）得 分项 目第一次评估 第二次评估 第三次评估仰 卧 位与俯 卧 位（4 项） 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 1.仰卧位：双手于正中位,双手合拢2.仰卧位：伸出右上肢、手，越中线抓玩具3.仰卧位：伸出左上肢、手，越中线抓玩具4.俯卧位：竖直抬头 得分 得分 得分坐 位（15 项） 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 5.仰卧位：检查
2、者握婴儿双手，自行牵拉成坐位，头部能控制 6.坐于垫子上：检查者支撑胸部，头部保持正中位 3 秒钟7.坐于垫子上：检查者支撑胸部，头部保持正中位 10 秒钟8.用上肢支撑坐于垫子上，保持 5 秒钟9.坐于垫子上：没有上肢支撑，保持 3 秒钟10.坐于垫子上：身体前倾触摸玩具后，不用上肢支撑恢复坐位11.坐于垫子上：触摸右后方 45 度玩具后恢复坐位12.坐于垫子上：触摸左后方 45 度玩具后恢复坐位13.坐于垫子上：有控制的从坐位趴成俯卧位14.足向前坐于垫子上：向右侧转成四点支撑位15.足向前坐于垫子上：向左侧转成四点支撑位16.坐于椅凳上：不使用上肢和足支撑，保持 10 秒钟17.站立位：
3、从站位坐到凳子上18.坐在地板上：从地板上坐到凳子上19.坐在地板上：从地板上坐到椅子上得分 得分 得分爬 和 跪（10 项） 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 20.四点支撑位：用手与膝支撑身体，保持 10 秒钟21.四点支撑位：从四点位到坐位，不用手支撑22.俯卧位：转成四点支撑位，用手、膝负重23.四点支撑位：右上肢前伸，手高于肩24.四点支撑位：左上肢前伸，手高于肩25.四点支撑位：向前爬行或拖行 1.8 米26.四点支撑位：向前交替性四点爬 1.8 米27.四点支撑位：用手和膝/脚四点爬上 4 级台阶28.坐垫子上：使用上肢支撑转成高跪位，不用上肢支撑，保持 10 秒钟
4、29.高跪位：双膝行走 10 步，不用上肢支撑得分 得分 得分站 立（13 项） 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 30.坐在地板上：扶椅子站立包头市第四医院脑瘫康复科本评估报告仅供参考，以临床诊断为准。 地址：包头市草原路敖根道交汇西行 100 米 邮编：014030 电话：0472-3103406 传真：0472-3103406- 2 -31.站立：不用上肢支撑，保持 3 秒钟32.站立：单手抓住椅子，右脚抬起，保持 3 秒钟33.站立：单手抓住椅子，左脚抬起，保持 3 秒钟34.站立：不用上肢辅助，保持 20 秒钟35.站立：不用上肢辅助，左脚抬起 10 秒钟36.站立：不
5、用上肢辅助，右脚抬起 10 秒钟37.凳子坐位：转成站立位，不用手协助38.高跪位：通过右膝半跪到站立，不用上肢协助39.高跪位：通过左膝半跪到站立，不用上肢协助40.站立位：有控制的下降到地板坐位，不用上肢协助41.站立位：转成蹲位，不用上肢协助42.站立位：从地板上拾物后，恢复站立位，不用上肢协助得分 得分 得分走、跑、跳（24 项） 0 1 2 3 0 1 2 3 0 1 2 3 43.站立：双手扶栏杆，向右侧横走 5 步44.站立：双手扶栏杆，向左侧横走 5 步45.站立：牵双手向前走 10 步46.站立：牵单手向前走 10 步47.站立：不用扶持，向前走 10 步48.站立：向前走
6、10 步，停止，转身 180 度，返回49.站立：后退 10 步50.站立：双手提大物品，向前走 10 步51.站立：在 20cm 宽的平行线之间，连续向前走 10 步52.站立：在 2cm 宽的直线上，连续向前走 10 步53.站立：右脚跨过膝盖高度的木棒54.站立：左脚跨过膝盖高度的木棒55.站立：向前跑 4.6 米，停止，返回56.站立：右脚踢球57.站立：左脚踢球58.站立：两脚同时跳高 30cm59.站立：两脚同时跳远 30cm60.右足单立：在直径 60cm 圆内，右脚单跳 10 次61.左足单立：在直径 60cm 圆圈内，左脚单跳 10 次62.站立：抓一侧栏杆，上 4 级台阶，
7、交替出足63.站立：抓一侧栏杆，下 4 级台阶，交替出足64.站立：不用扶栏杆，上 4 级台阶，交替出足65.站立：不用扶栏杆，下 4 级台阶，交替出足66.站在 15cm 高的台阶：两足同时跳下得分 得分 得分日期 日期 日期评分标准0 分：指完全不能完成（做）1 分：指仅能开始会做（即完成动作10%）2 分：指部分（10% 完成100%）3 分：指能顺利圆满完成（即 100% 完成）评估者 评估者 评估者包头市第四医院脑瘫康复科本评估报告仅供参考，以临床诊断为准。 地址：包头市草原路敖根道交汇西行 100 米 邮编：014030 电话：0472-3103406 传真：0472-3103406- 3 -评分结果：包括以下几项: 原始分:5 个能区的原始分；总百分比:5 个能区原始分占各自总分百分比之和再除以 5；原始分总百分比原始分总百分比原始分总百分比
