1、诊断学-发热,福建医科大学福总临床医学院 南京军区福州总医院呼吸内科 林庆安,发热(fever),正常人的体温受体温调节中枢所调控：体温调节中枢(大脑皮质和丘脑下部) 下丘脑后区的产热中枢和下丘脑前区的散热中枢。 通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡；保持体温在相对恒定的范围内。 机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热。,正常体温与生理变异 正常人的体温一般为3637左右，正常体温在不同个体之间略有差异，且受机体内、外因素的影响稍有波动。,在正常情况下，人体的产热和散热保持着动态平衡。由于各种原因导致产热增加或散热减少，则出现发热。多数
2、患者的发热是由于致热源所致。致热源包括外源性和内源性两大类。,发生机制,外源性致热源（exogenous pyrogen）,各种病原体、炎症渗出物、无菌性坏死物、抗原抗体复合物； 不能直接作用于体温调节中枢； 激活血液中中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核-吞噬细胞系统内源性致热源。,内源性致热源 (endogenous pyrogen),白介素、肿瘤坏死因子和干扰素 透过血-脑脊液屏障直接作用体温调节中枢的体温调定点，使调定点上升 体温调节中枢对体温重新调节发出冲动 垂体内分泌因素使代谢增强或通过运动神经使骨骼肌阵缩（临床表现为寒战），使产热增多; 交感神经使皮肤血管及竖毛肌收缩排汗停止，散热减少
3、。 综合调节作用使产热大于散热，体温升高引起发热。,单核细胞外源性致热原 产生致热原细胞 中性粒细胞组织巨噬细胞内源性致热原 体温调节中枢 体温调定点上移交感神经 躯体运动神经血管收缩 寒颤散热 产热体温升高,体温调节中枢受损：颅脑外伤、脑出血、炎症等。特点：高热、无汗，一般的退热药物作用差，需用使用冰帽、冬眠降温。 产热过多：甲状腺功能亢进症，癫痫持续状态，特点：低热，体温一般不超过37.5，控制原发病后，体温恢复正常。 散热减少：广泛的皮肤病，慢性心力衰竭，特点：一般为低热。,非致热源性发热,临床分类,感染性发热 非感染性发热,一般感染：常见病原体感染如：一般的细菌、病毒、支原体、衣原体等
4、； 特殊感染：特殊病原体感染如：结核病、钩体病、登革热、伤寒、非典、禽流感等。,感染性发热,（1）无菌坏死物质的吸收：通常体温不超过38.5，但急性溶血，体温39以上。 机械性、物理性或化学性损害：大手术，内出血、大血肿、大面积烧伤-临床上称为吸收热。 血管栓塞或血栓形成：心肌、肺、脾等内脏梗死或肢体坏死。 组织坏死与细胞破坏：癌、白血病、淋巴瘤、溶血反应。,非感染性发热,（2）抗原-抗体反应：风湿热、血清病、药物热、结缔组织病，体温37.538之间； （3）内分泌代谢障碍； （4）皮肤散热减少； （5）体温调节中枢功能异常；,（6）自主神经功能紊乱：多为低热。 原发性低热：调节障碍或体质异常
5、； 感染后低热：系体温调节中枢的调节功能未恢复。注意与潜在的结核活动或其他新感染； 夏季低热：体温调节中枢的调节功能不完善，多见于幼儿； 生理性低热：精神紧张、剧烈运动。月经、妊娠。,口测法：5：36.3-37.2；准确，但不能用于婴幼儿及神志不清者。 肛测法：5：36.5-37.7；一般较口测法高0.3-0.5；稳定，用于婴幼儿及神志不清者。 腋测法：10：36-37；简便、安全；且不易发生交叉感染。,体温测量,发热的分度,低热 37.3-38 中等度热 38.1-39 高热 39.1-41 超高热 41以上,发热的临床经过一般分为三个阶段。 1、体温上升期：临床表现为畏寒、寒战，肌肉酸痛、
6、乏力。体温上升有两种方式： 骤升型：体温在几小时内达39-40或以上，常伴有寒战。 缓升型：体温逐渐上升在数日内达到高峰多不伴寒战。,发热的临床过程及特点,2、高热期：是指体温上升达高峰之后保持一定时间，持续时间的长短可因病因不同而有差异。临床表现为皮肤发红灼热、呼吸深快、出汗。,3、体温下降期：由于病因的消除，致热源的作用逐渐减弱或消失，体温调节中枢的体温调定点逐渐降至正常水平，产热相对减少，散热大于产热，使体温降至正常水平。临床表现为出汗多、皮肤潮湿。体温下降有两种方式： 骤降 渐降,热型及临床意义,发热患者在不同时间测得的体温数值分别记录在体温单上，将各体温数值点连接起来成体温曲线，该曲
7、线的不同形态称为热型。不同的病因所致发热的热型也常不同。根据典型的热型有助于疾病的诊断和鉴别诊断。,稽留热（continued fever）,体温恒定维持在3940数天或数周，24小时波动范围不超过1。常见于大叶性肺炎、伤寒。,弛张热（remittent fever）,体温在39以上，波动幅度大，24小时波动范围可超过2。常见于败血症、重症结核、化脓性炎症。,间歇热（intermittent fever）,体温骤升后，持续数小时，骤降至正常水平，间歇期持续1到数天。常见与疟疾、急性肾盂肾炎。,波状热（undulant fever）：体温逐渐上升39以上，又逐渐下降至正常。常见于布鲁菌病。 回归
8、热（recurrent fever）:体温骤升至39以上，持续数天，骤降至正常水平，高热期与无热期各持续数天后规律性交替一次。 不规则热（irregular fever）:发热的体温曲线无一定的规律。,临床上常见的热型如下,起病时间、季节、起病缓急、病程、程度、频度（间歇性或持续性）、诱因； 有无畏寒、寒战、大汗或盗汗； 应包括多系统症状询问； 患病以来一般情况，如精神状况、食欲、体重状态、睡眠及大小便情况； 诊治经过（药物、剂量、疗效）； 传染病接触史、疫水接触史、手术史、流产或分娩史、服药史、职业特点等。,问诊要点,发热伴有咳嗽、咳痰呼吸系统疾病寒战、胸痛、咳铁锈色痰大叶性肺炎；盗汗、消瘦、结核菌素试验阳性结核病；刺激性咳嗽，痰中带血丝，抽烟、年龄40岁以上肺癌。 发热伴有恶心、呕吐、腹痛、腹泻消化系统疾病。 发热伴有尿急、尿频、尿痛泌尿系统疾病 发热伴有贫血、皮肤粘膜出血、关节痛血液系统、结缔组织疾病。,不明原因发热（Fever of unknown origin,FUO） FUO概念最早是在1961年由Petersderf提出的。 定义：发热3周以上，体温(肛温)38.3以上，入院后1周仍无法明确诊断。 1992年Petersderf 将修改为经“1周详细的检查仍无法明确诊断” 。,
