1、2019版 COPD 诊疗指南主要内容解读2019.12.30u 2019年 11月 3-6日，由中华医学会呼吸病学分会与上海市医学会承办的第 16届亚太呼吸学会（ APSR）年会在上海国际会议中心隆重举行。u 该手册正是为慢性阻塞性肺疾病全球倡议（ GOLD）论坛参加者准备的。与此同时，此报告将发表于 GOLD官网（ goldcopd.org ）。本文所述观点也将在新版2019COPD诊疗指南中加以修订。简介（ INTRODUCTION)u近十年间，有关 COPD的诊断、治疗以及预防策略不断推陈出新，新旧观点的碰撞促使了新指南的不断完善。u其中最突出的是有关治疗的观点。主要是两个方面：一方面
2、针对的主要是改善患者的临床症状，另一方面则主要针对减少有可能影响患者生存预后的不良事件（比如 COPD急性加重期）。这些都需要我们临床医生加以重视。u另一个观点是关于 COPD严重性分级的。因为大多数的COPD患者均在一定程度上存在呼吸道的气流受限，以往我们将 FEV1作为 COPD严重性分级依据。但是新观点认为仅依靠 FEV1表现患者的喘憋症状、运动受限及健康状况是不充足的。该报告仍坚持使用以往的分类系统，但是已经将 “分期 ”改为了 “分级 ”。u以往我们将症状及健康状况的改善作为治疗目标，但是症状的改善与治疗策略的选择并无直接相关性。健康状况的评价是一个极其复杂的过程，调查问卷使这一问题
3、简单化，并且可信度高，被越来越多的应用于临床研究。u以上这些进步观点将促使一个更合理的评价系统的出现，将患者症状改善情况和预后危险因素的防治纳入 COPD疗效评价体系，从而利于 COPD个体化治疗模式的实行。简介（ INTRODUCTION)背景（ BACKGROUND)u世界范围内， COPD的发病率及死亡率很高，许多患者饱受其困扰，大多数最终死于疾病本身或其并发症。随着越来越多的人不断暴露于 COPD危险因素及人口老龄化的来临，这一现象将更加严重。u2019年，慢性阻塞性肺疾病全球倡议 (GOLD)应时代要求而成立。它倡议全世界的医学工作者重视 COPD对于人类健康的危害，鼓励他们致力于
4、COPD的预防治疗的研究。u2019年， GOLD发表了第一版 COPD诊疗指南。它仅仅只是对该领域现状的总结，是基于当时 COPD发病机制下单个研究及患者情况的归纳，为许多呼吸科医生或者其他医务工作者乃至患者提供了指导。u自 2019年以来， GOLD指定了特定的组织专门负责 GOLD网站上相关临床试验的评估及最新知识的更新。继而于2019年、 2019年、 2019年及以后的每一年都进行着指南的更新。背景（ BACKGROUND)方法（ METHODOLOGY)u2009年秋天及 2019年春天，委员会成员重点将有关 COPD诊断及治疗的资料收集整理起来。整理过程中，他们一致认为该报告应该
5、更好的服务于一线医务人员。从 2019年夏天至 2019年秋天，委员会成员不断将新观点提交给巴塞罗那的欧洲呼吸学会，这期间 GOLD的主席委员们将主要观点加以总结并进行了交流。 2019年 9月， GOLD委员会将作出最后的建议，并在 2019年 11月举办的亚太呼吸学年会上发布。新观点（ NEW ISSUES)u该报告将第 1章有关 COPD病理生理机制介绍的文字进行了压缩，大家可以借助课外的书籍对其加以了解。u第 2章主要介绍有关 COPD的诊断与评估，同时对 COPD的定义进行了修订。uCOPD评估主要包括患者的临床症状、加重期预后风险、肺功能情况以及并发症的评估。我们曾将肺功能作为CO
6、PD的一项支持诊断检查，然而现在它将被视为 COPD的确诊检查手段。u肺功能将气流受限程度分为 4级：轻、中、重、极重度。众所周知，如果单纯的将 FEV1/FVC70%作为主要分级依据，那么很容易将那些老年人正常的呼吸功能减弱划入COPD患者，而漏诊相对年轻 (45岁 )的真正 COPD患者，故加入了 FEV1预计值的概念。但这也只能作为一种简单的分级方法。u第 3章是新加入的章节。主要讲述了 COPD的药物及非药物治疗手段，同时包括相关副作用。新观点（ NEW ISSUES)u在第 4、 5、 6章都是有关 COPD评估的内容，分别是稳定期COPD、加重期 COPD及 COPD与合并症的评估
7、。其中第 6章包括有心、肺、内分泌等相关疾病同时合并 COPD及COPD患者合并心、肺、内分泌疾病患者的病情评估。u第 4章有关稳定期 COPD的治疗包括药物性及非药物性治疗。本章强调了脱离 COPD危险因素的重要性。吸烟仍是首要危险因素，戒烟是预防控制 COPD的关键。另外，有数据显示化学烟雾及粉尘，特别是室内厨房的油烟，对于室内通风不好的发展中国家的妇女也是一项不可忽视的危险因素。新观点（ NEW ISSUES)u之前有关 COPD的治疗单纯依据肺功能检查结果。越来越多的证据显示， FEV1的水平不足以准确描述患者的疾病状况。对于稳定期 COPD患者来说，不仅要考虑疾病本身（临床症状及活动
8、受限）还要包括疾病的预后风险。u第 5章主要讲述加重期 COPD的治疗，并将其重新定义。u第 6章主要讲述 COPD及相关合并症，包括心血管疾病、骨质疏松症、精神焦虑及抑郁、肺癌、感染、代谢综合征及糖尿病等。新观点（ NEW ISSUES)证据水平（ LEVELS OF EVIDENCE)uA类证据： 大样本随机病例对照试验 (RCTs）uB类证据：小样本随机病例对照试验（ RCTs）uC类证据：队列研究、非随机临床试验uD类证据：个案病例、未经阐述的基于临床经验的专家意见第 1章 概述与定义u慢性阻塞性肺疾病 (COPD)是一种以气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈现 缓慢进行性
9、发展，与气道慢性炎症反应及吸入有害气体或有害颗粒有关。uCOPD因发病率与死亡率在全球范围内占据主要地位，故带来了越来越重的经济与社会负担。u吸烟、吸入有害气体或有害颗粒直接导致气道炎症反应。气道慢性炎症逐渐损坏肺实质结构，干扰正常的肺部自身防御及修复机制，造成进行性气流受限，最终导致胸闷、喘憋等 COPD的典型症状。第 2章 诊断与评估u临床诊断依据：表现为呼吸困难、慢性咳嗽咳痰和 /或长期暴露于 COPD的危险因素。u肺功能检查：结合临床症状，且 FEV1/FVC70%，存在气流受限不完全可逆。u对于 COPD的评估旨在说明疾病的严重程度，包括气流受限程度，患者健康状况及预后风险（如疾病加
10、重、住院及死亡），从而指导进一步的治疗。uCOPD常常合并其他疾病，如心血管疾病、骨骼肌肉功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁和肺癌等。这些疾病患者也常常伴有不同程度的气流受限，从而影响住院率及死亡率，所以我们要积极关注并正确治疗这些疾病。(C) (D)(A) (B)1 2 3 4气流受限程度分级 疾病加重频率（次/年）0 1 2mMRC2 mMRC 2CAT10 CAT 10症状（ MMRC及 CAT评分）MMRC：呼吸困难指数CAT量表：国际上公认的测量个性心理特征的标准化量表第 2章 诊断与评估第 3章 治疗u对于长期吸烟患者来说，戒烟是首要的，可采用药物及尼古丁替代疗法。u正确的药物治
11、疗可以缓解患者的临床症状，降低急性加重频率及程度，提高患者的活动耐受性，改善健康状况。u目前为止，仍未发现一种用以修复 COPD患者肺功能的损伤的药物。u治疗方案的选择要个体化，以疾病的严重程度及患者的反应情况为指导，同时考虑药物的可获得性。u为 COPD患者接种流感及肺炎疫苗，对老年、重症及合并心血管疾病的患者是极为有利的。u平地行走即出现气短症状的患者要进行康复治疗，这对于改善症状、提高生活质量及日常行为活动能力都是有利的。第 3章 治疗u首先应脱离致病危险因素，吸烟者应鼓励其戒烟。u仅仅根据 FEV1的水平评估疾病的严重程度是不充分的，要结合临床症状及加重风险选择稳定期 COPD的治疗方
12、案。u药物治疗用来缓解症状，降低急性加重频率及程度，提高患者的活动耐受性，改善健康状况。至今仍未发现一种用以修复 COPD患者肺功能的损伤的药物。u对于抗胆碱能药物及 -受体激动剂，长效优于短效。对于支气管扩张药物，吸入剂要比口服剂效果好，并且副反应少。第 4章 稳定期 COPD的治疗u对于有较高加重风险的患者，主张联合吸入长效 2-受体激动剂和皮质激素。u不主张长期单独口服或吸入皮质激素治疗 COPD。u磷酸二酯酶抑制剂 罗氟司特可能有助于改善肺功能50%预计值的患者的慢性气管炎，减少急性发作频率。u接种流感疫苗可以降低因感染而患严重疾病的风险从而减低死亡率。第 4章 稳定期 COPD的治疗
13、u目前，除了在急性加重期感染及其他细菌感染的情况下，并不主张 COPD患者应用抗生素。u平地行走即出现气短症状的 COPD患者要进行康复治疗，从而提高活动耐受性，提高生活质量，缓解呼吸困难及疲劳状况。第 4章 稳定期 COPD的治疗u治疗目标 ：第 4章 稳定期 COPD的治疗减轻症状缓解症状提高活动耐受力改善健康状况降低风险预防疾病进展预防和治疗 COPD急性加重降低死亡率uCOPD加重期指患者以呼吸症状恶化为特征的急性事件，其症状变化程度超过逐日变化范围并导致治疗措施改变。u许多原因可以诱发 COPD急性加重，最常见的就是呼吸道感染。uCOPD加重期的诊断依据为超过逐日变化范围内的呼吸困难
14、、咳嗽咳痰等症状的急性加重。u加重期治疗目的在于使当前加重的危害最小化，以及预防随后的病情进展。第 5章 加重期 COPD的治疗u在治疗上，短效吸入 2受体激动剂加（或不加）短效抗胆碱能药物优于支气管扩张剂。u全身皮质激素及抗生素的治疗有助于减少疾病复发，改善肺功能（ FEV1)及动脉氧分压 (PaO2），降低疾病恶化及治疗失败的风险，缩短住院天数。uCOPD的急性加重是可以预防的。预防措施包括戒烟、流感疫苗和肺炎球菌疫苗接种，以及对现用吸入治疗的了解，应用长效支气管扩张剂加（或不加）吸入性激素治疗。第 5章 加重期 COPD的治疗uCOPD常常与其他疾病同时存在而在很大程度上影响疾病的诊断。u如果患者存在合并症，应参照无 COPD患者治疗策略给予同等程度治疗。u心血管疾病是最常见也是最重要的 COPD合并症。第 6章 COPD及合并症u骨质疏松症及抑郁也是比较常见的 COPD合并症，但他们常常因患者本身的健康状况及缺乏有效的诊断手段而漏诊。uCOPD患者常合并肺癌，这也是轻型 COPD最常见死因。第 6章 COPD及合并症Thank You !
