1、1 1、 背景 处理泌尿结石患者是泌尿外科日常的主要工作之一。 对结石患者作出最佳的临床处理需要对该病的诊断流程、 急性肾绞痛的合理处理和去除结石的现代原则有充分的认识。同时，为了找到可靠的依据以制定合理的预防复发的措施，必须对结石形成的病因学因素和代谢危险有一个基本的认识。 在过去的几十年里，因技术上的巨大进步、结石形成机制的不断深入认识和药物治疗结石的进展，整个泌尿系结石治疗领域出现了鲜明的特点。下面给出“指南”和“推荐”是基于近年来的文献。某些治疗原则来自随机或对照研究的结果，有些“结论”来自实际的临床经验。按照欧洲泌尿外科学会掼制定办公室制定的原则，各种“推荐”和“结论”根据其科学可信
2、性被分成不同等级的证据和级别的“推荐” 。 证据级别的标准（ LE） （表 1）和“推荐”的等级（ GR） （表 2）如下1。缩略语 LE 和 GR 用于后面的表格和“推荐”中。 表 1 证据的级别（ LE） 级别 证据的类型 la 来自于多个随机试验的证据 lb 来自于至少一个随机试验的证据 2a 来自于一个合理设计的非随机的对照研究的证据 2b 来自于至少一个其它类型的合理设计的准试验研究的证据 3 来自于合理设计的非试验性研究的证据，例如比较研究。相关研究和病例报告 4 来自于专家委员会的报告、意见或是权威的临床经验的证据 表 2 推荐的等级（ GR） 分级 推荐的性质 A 基于高品质的
3、临床研究，受到一致的 推荐，包括至少一个随机试验 B 基于高品质的临床研究，但没有随机的临床试验的支持 C 缺乏直接的高品质的临床研究的支持 2 各个“推荐”引用了来自最重要的相关出 版物的文献。不过需要强调的是，我们的工作没有试图要包涵所有的文献，这对实际工作来说是不可能的。 在制定过程中，我们将“推荐”主要集中在医药方面。考虑到在卫生保健部门的财务系统上存在多方面的地域差异， 讨论相关的经济问题远超出了欧洲掼文件的范畴。虽然不同的治疗方法的技术设备在使用上具有地域差异性，但我们强调要选择对患者来最合适、损伤最小、交发症风险最小的诊疗方法。这并不是说其他的方法是不能用的，如果某一治疗方法不推
4、荐使用，我们将会特别说明。 这次出版的泌尿系结石诊疗指南是对我们以前版本2,3的修订本。 2分类 2.1 结石患者分类 表 3为结石患者分类的系统。 有助于决定患者是否需要代谢评估和医学处理1,2,3。 表 3 结石患者分类 定义 分类 非钙 感染性结石 INF 结石 尿酸 /尿酸钠 /尿酸铵结石 UR 胱氨酸结石 CY 初发结石患者，无残余结石 S。 钙 初发结石患者，有残余结石 Sres 结 复发结石患者，病情轻度，无残余结石 Rmo 石 复发结石患者，病情轻度，有残余结石 Rm-res 复发结石患者，病情重度，有或无残余结石，或者有特殊危险因素的 结石患者，不考虑其他已定义类别（表 4）
5、 R52.2 结石形成的危险因素 表 4 列出了结石形成的危险因素。 3 表 4 结石复发的危险因素 结石发生年龄早（ 4g/天）治疗 磺胺类药物治疗 氨苯蝶啶 印地那韦 与结石形成有关的解剖异常： 肾小管扩张（髓质海绵肾） 肾盂输尿管连接部梗阻 肾盏憩室/肾盏囊肿 膀胱输尿管返流 马蹄肾 输尿管囊肿 3.诊断 3.1 影像学检查 结石患者常常表现为急性肾绞 痛发作。肾绞痛发作的结石患者一般会出4 现特征性的腰痛、哎吐以及低热等症状，既往可能有结石病史。临床诊断需要依靠适宜的影像学检查方法。通过影像学检查，我们可以立即决定对患者进行保守治疗还是考虑其他治疗方法。对于发热或孤立肾患者，或才尿石诊
6、断不能肯定时，影像学检查是必不可少的。 对所有具有泌尿系结石症状的患者的诊断性检查需要可靠的影像学技术（表 5） 。对于结石引起的急性肾绞痛的患 者，排泄性尿路造影（静脉肾盂造影，IVP）是“金标准” 。近年来，非增强的螺旋 CT 检查因为其快速而且无需造影剂的优点而成为另一选择1,2,3。在随机的前瞻性研究中，对于急性腰肋部疼痛的患者非增强的螺旋 CT 诊断物异性和敏感性与排泄性尿路造影相似4,5-9。在某些病例中，增强 CT 检查可获取肾脏功能的有关信息。CT的一个优势是可以显示在普通平片上可透X线的尿酸结石和黄嘌呤结石。CT 的另一个优势是可以同时进行鉴别鉴别诊断7,10。CT 的检查虽
7、然具有无须造影剂的优点，但检查中患者必须接受更大剂量的放射线3,5,11。 腹部平片（KUB）联用超声检查（US）是诊断急性腰肋部疼痛患者的另一常用检查。大量的临床实践显示 KUB+US 足以诊断绝大多数输尿管结石患者。 某些病例需要特殊的检查如逆性肾盂造影、 （经皮）顺行肾盂造影和放射性核素扫描。 表5 用于急性腰肋部疼痛患者诊断的影像学检查方式 检查 GR和/或LE 参考文献 参见 KUB+US B/2a 6 3.1 排泄性尿路造影 标准 3.1 非增强的螺旋CT A/1 1-10 3.1 GR=推荐的等级；LE=证据的级别；CT=计算机断层扫描；KUB=腹部平片；US=超声 虽然血管内注
8、射造影剂通常是 放射科医生的责任，但偶尔也为体外震波碎石结石定位的辅助检查方法， 许多泌尿外科医生也要对结石患者的放射检查负责。因此，泌尿外科医生必须对使用造影剂的相关风险和必要的预防措5 施有基本的认识。 3.1.1 造影剂过敏 如果需要给有过敏史的患者（表 7）或有过敏风险的患者注射造影剂，必须采取下列预防措施1,2,3： 使用低分子量、非离子型造影剂。 注射造影剂前12h到2h给一次皮质醇激素（如强的松龙30mg） 。 注射造影剂前1h肌肉注射一次抗组按药物（如氯马斯汀2mg） 。 3.1.2 二甲双胍 造影剂诱发的无尿患者服用二甲双胍(II型糖尿病的药物)可能导致酸性酸中毒14-16。
9、这是由于二甲双胍在体内的滞留而引起的一种罕见的并发症。乳酸性酸中毒的死亡率非常高，因此，正在服用二甲双胍的患者尤其是伴有肾功能不会（即血清肌酐130umo1/L）的患者，注射造影剂要特别注意。 按照欧洲泌尿生殖系放射学会的“推荐”12,13，所有正在服二甲双胍的糖尿病患者造影前都必须检测血清肌肝水平。 正在二甲双胍治疗的患者如果血清肌肝正 常，可以注射造影剂，但检查开始时须停服二甲双胍， 检查后48小时血清肌酐仍保持正常才可继续服药。 对于伴有肾功能不全的患者， 应该在停服二甲双胍48小时后注射造影剂。如检查后48小时血肌酐保持在检查前水平，可继续服药。 如果肾功能未知或者肾功能不全且正在服
10、用二甲双胍的患者已经注射了造影剂，应立即停服二甲双胍，水化治疗使24小时内尿量100m1/h，同时监测血肌酐、乳酸、血 PH 值。乳酸性酸中毒表现为呕吐、嗜睡、上腹痛、厌食、呼吸深快、腹泻及口渴，实验室检查血 PH5mmo1/L14,16。 3.1.3 肾功能不全 静脉内注射造影剂可导致肾灌注减少， 对肾小管上皮细胞有一定的毒性。肾小球小动脉收缩引起肾小球滤过率（GFR ）下降，肾血管阻力增加。在静脉注射造影剂后三天内，血肌酐上升了 25%或 44umo1/L，找不到其他原因可以解释，可诊断为造影剂的肾毒性。 6 发生肾功能不全的危险因素 在静脉内注射造影剂前必须留心以下的危险因素： 血肌酐值
11、高 脱水 年龄大于70岁 糖尿病 充血性心力衰竭 同时服用肾毒性药物，如非甾何消炎药（NSAIDs）和氨基糖苷类药（必须停服到少24小时） 伴有多发性骨髓瘤的患者最好采用其它方式检查，或在检查前充分水化。 避免在4872小时内重复注射造影剂。 碘的剂量 肾功有不全是指血肌酐140UMO1/L或者肾小球滤过率70m1/min。 对于肾小球滤过率为 80120m1/min 的患者，碘的剂量不应超过 8090g。如果肾小球滤过率下降到 50 80m1/min，碘的剂量不应超过肾小球滤过率（m1/nin）除以体表面积（1.732）12,13。 表6 肾小球滤过率与体表面积的计算公式 男性：肾小球滤过率
12、=（140-年龄）x体重/（0.82x血肌酐） 女性: 肾小球滤过率=0.85x(140-年龄) x体重/(0.82x血肌酐) 如果患者小于20岁，则使用以下公式： 肌酐清除率=42.5x身高(cm)/血肌酐x(体重/70)0.07肾小球滤过率=肌酐清除率x1.73m2体表面积=体重0.425x身高0.725x0.007184 对于血清/血浆肌酐水平高于 140uml1/L(1.6mg/100m1)的患者,在注射造影剂前后充分水化有助于预防肾脏损害。为了预防由造影剂引起的肾衰，推荐注射造影剂前日给予N-乙酰半胱氨酸600mg两次18。 3.1.4 未治疗的甲状腺轼能亢进 怀疑甲状腺功能亢进的患
13、者在注射造影剂前应检查TSH（促甲状腺激素）水7 平。这些患者在没有进行合理的治疗前不应使用造影剂。 表7 排泄性尿路造影相关问题 - LE 参考文献 参见 患者对造影剂过敏 - 12，13 见3.1.1 患者血清/血浆肌酐水平 4 13 见3.1.1 高于150umo1/L 患者正在服用二甲双胍 3 13-16 见3.1.1 患者患有骨髓瘤 3 13 见3.1.1 LE=证据的级别 3.2 结石成分分析 无论是自然排出的结石、 通过手术取出的结石还是碎石后排出的结石都应进行成分分析1-5。优先选择的方法 X 线衍射分析法和红外线光谱分析法。任何结石患者至少应收集一块结石进行万分分析。当出现药
14、物治疗、饮食、环境、疾病等方面的改变可能导致结石成分发生变化时，应再次进行结石成分分析。 如果没有收集到结石，可根据以下检查对结石成分做出判断： 胱氨酸定性检查（如：硝普钠试验， Brand 试验6，或其它胱氨酸检查） 。 菌尿/尿培养（如果尿培养阳性，则检查是否为产尿素酶的微生物） 。 尿沉渣镜检发现磷酸镁铵或胱氨酸结晶。 血清尿酸盐（对于可能为尿酸或尿酸盐结石的病例） 。 尿PH值（尿酸结石患者低，感染性结石患者高） 。 结石的放射学影像特征。 适当的定量或半定量结石成分分析可以判定结石的成分或结石的主要成分。 以下非感染性钙结石为不诱X线的结石： 草酸钙结石 一水草酸钙结石 8 二水草酸
15、钙结石 磷酸钙结石 羟基磷灰石 碳磷灰石 磷酸八钙结石 磷酸氢钙结石 白磷钙石 以下非感染性结石被归类为尿酸/尿酸盐结石： 尿酸结石 尿酸铵结石 水酸钠结石 感染性结石有以下几种典型成分类型： 磷酸镁铵结石 碳磷灰石 较为少见的结石成分还包括 2，8-二 羟腺嘌呤，黄嘌呤和各种药物的代谢产物（如：磺胺类药物，印地那韦） 。与感染有关的钙结石、尿酸/尿酸盐结石以及胱氨酸结石皆被归类为“感染石” 。 3.3 生化检查 3.3.1 急生期检查 对于结石急性发作的患者，常规实验室检查应包括： 尿沉渣/试纸法检查找红细胞。 白细胞和细菌（亚硝酸盐） 。 PH值。 血清肌酐（评估肾功能） 。 对于那些发热
16、的患者， 应检查其C-反应蛋白 （CRP） 、 血白细胞计数和尿培养。 对于出现呕吐的患者，应测定其血钠 和血钾的水平。为了避免以后因查找代谢危险因素而重复抽血，可同时检查其血钙及血清尿酸盐水平。 3.3.2 尿液检查项目（寻找结石形成危险因素） 。 为了对结石形成的代谢性危险因素进行鉴定，在表 9 中列举了一套针对不同9 类型结石的分析方案。 建议为每一次分析收集两份尿样。必要时，可重复采集尿样1-3。正如表8中所列举的例子一样，有多个尿样采集方案可供选择。 表8 尿液采集方案 尿样1存于含有30ml 6mol/L 采集24小时 的盐酸的标本瓶中 方案1 尿样一份 尿样2存于含有30ml 0
17、.3mol/L 的叠氮化钠的标本瓶中 方案2 采集24小时 尿样存于含有30ml 6mol/L的 尿样一份 盐酸的标本瓶中 于6点至22点间收集的尿样1 方案3 采集16小时 存于含有20ml 6mol/L的盐酸 尿样一份和 的标本瓶中 8小时的尿样 于22点至第二天6点间收集的 一份 尿样2存于含有10ml 0.3mol/L 的叠氮化钠的标本瓶中 方案 4 新鲜尿样 每种尿液排泄的变化皆与肌酐水平相关 盐酸可预防贮存的尿样析出草酸钙和磷酸钙沉淀。盐酸也消除了维生素 C 对草酸盐的氧化作用。在酸化的尿样中，尿酸盐会产生沉淀，如果需要检查尿酸盐的排泌，则必须碱化尿样使尿酸盐沉淀溶解。添加了叠氮化
18、的尿样也可进行尿酸盐分析。为了测定尿液的 PH 值，需要收集不加盐酸的尿样，可对用叠氮化钠保存的尿样进行测定。对于夜间采集的尿样，其 PH 值，的测定必须在收集后立即进行才有效，因为尿液存放一段时间后，其 PH 值可能发生改变。 表 9 结石病患者的分析方案 分类 血液分析（血清 /血浆） 尿液分析研 预防性随访 INF 肌酐 尿培养， PH 需要 UR 肌酐，尿酸盐 尿酸盐， PH 需要 CY 肌酐 胱氨酸， PH 需要 10 S。 需要（见表 10） 受限（禁食后新鲜尿） 不需要 Sres 需要（见表 11） 需要（见表 11） 需要 Rmo 需要（见表 10） 受限（禁食后新鲜尿） 不需
19、要 Rm-res 需要（见表 11） 需要（见表 11） 需要 Rs 需要（见表 11） 需要（见表 11） 需要 非复杂性结石患者是指那些在结石首次发作后未复发或较长新时期后出现轻度复发者 (类型 So,Rmo，见表 3)。在表 10 中列也了在此类患者中推荐进行的结石、血液（血清，血浆）以及尿液分析。 表 10 非复杂性结石患者分析危险因素所需 的血液和尿液检查 结石分析 血液分析 尿液分析 每个患者至少 钙 禁食清晨新鲜尿样 分析一颗结石 白蛋白1 试纸法检测： 肌酐 PH 尿酸2白细胞/细菌3胱氨酸检查41 检测白蛋白 +钙以矫正白蛋白结合钙对血钙浓度的影响， 或者直接检测离子型钙浓度
20、。 2 可供选择的分析，考虑尿酸 /尿酸盐结石时选择。 3 存在菌尿则行尿液培养。 4 如果通过其它手段不能能排除胱氨酸尿则行尿胱氨酸检查。 复杂性结石患者是指结石反复复发的患者， 可伴有或无肾内残石和特别的危险因素。 首次结石发作伴有残石的患者也可以归为此类 （类型 Rs、 Sres、 Rm-res，见表 114-12中列出了在此类患者中推荐的结石、血液以及尿液分析。至少推迟到取石或梗阻发作 4 周以后再收集尿样，若存在感染或血尿则不宜收集尿样。表1213-18中列出了可能要做的特殊检查。 表 11 复杂性结石口才的检查分析 结石分析 血液分析 尿液分析 每个患者至少 钙质 禁食清晨新鲜尿样
21、 11 分析一颗结石 白蛋白1试纸法检查： 肌酐 PH 尿酸2白细抱/细菌3胱氨酸检查4 收集某一固定时间段的尿样 钙 草酸 枸橼酸 尿酸6镁2,4磷酸2,4,5尿素2,5钠2,5钾2,5肌酐 尿量 1 检测白蛋白 +钙以矫正白蛋白结合钙对血钙浓度的影响 ,或者直接检测离子型钙浓度。 2 可供选择的分析。 3 可选择 24 小时尿， 16 小时尿 +8 小时尿或任何其他时间收集的尿样正常的排泄数据4-7。新鲜尿样可根据肌酐相关变量使用7。 4 必须测定镁和磷酸以评估计算草酸钙（ CaoX）和磷酸钙（ CaP）的过饱和状态参数，如 AP（ CaOx）指数和 AP（ CaP）指数8-12。 5 尿
22、素，磷酸盐，钠，钾的测定用于评估患者的饮食习惯。 由于沉淀在酸溶液中，尿酸必须得未酸化的尿样中测定，或酸化后再碱化融解尿酸后测定。当一份 16 小时的尿样已经加酸收集， 24 小时中余下的 8 小时可收集加叠氮化钠的尿样以用来分析尿酸。 3.3.3 对检查项目的评价 测定血清 /血浆钙是为了诊断甲状旁腺功能亢进（ HPT）或其他与高钙血症有关的疾病。若血钙浓度高（ 2.6mml/L） ,应通过复查血钙、测定甲状旁腺激素水平来确诊或排除甲状旁腺功能亢进的诊断19-24。 对未分析结石成分的患者，血清高尿酸加上可透 X 线的结石应考虑尿酸结12 石。这里要强调的是，尿酸结石在平片（ KUB）上不显
23、影，但在 CT 片上可以清楚的显示。 应该用禁食晨尿（或新鲜晨尿）测定尿 PH 值25。禁食晨尿 PH 高于 5.8 可考虑完全性或不完全性肾小管酸中毒（ RTA）26。在同一份禁不住食晨尿或新鲜晨尿样本中，菌尿和胱氨酸尿可通过特定检查排除或确诊27。 测定血清钾是为了获得对可疑的肾小管酸中毒的进一步的支持。 低钾保有症伴低枸橼盐尿可能是噻嗪类利尿剂治疗失败的一个原因。 建议收集两份尿样是依据观察到这种方法可增加尿液异常的检出率。 不同的收集时间如 24 小时， 16 小时， 17 小时， 12 小时， 4 小时或甚至新鲜尿有利于提供一组正常值4-7。 必须强调的是用于分析草酸、枸橼酸、磷酸的
24、尿液样本必须先酸化，最好用盐酸。必须酸化的理由如下： 在尿样采集和保存阶段保持钙、草酸、磷酸处于溶解状态。 预防尿样中细菌生长并改变尿液成份。 预防体外维生素C对草酸的氧气作用28，29。 可在酸化的尿样中进行测定的成份如下 ： 钙、草酸钙、枸橼酸、镁、磷酸、尿素、钠氯化物和钾。 尽管肌酐的浓度可能受到轻微的影响， 但应用肌酐相关变量 （同一份尿样） ，也可以得到正确的结论。酸化的尿样中尿酸盐形成尿酸，可将尿样重新碱化后进行分析，或用未酸化的尿样测定尿酸。 尿素、磷酸盐、钠、钾的测定用于评估患者的饮食习惯。 对尿素、磷酸及钠离子的测定有助于评估 患者饮食习惯对治疗的意义。蛋白摄量可通过测定尿至
25、少排泄量（ Uurea,mmol/L）及尿量（以升计算）来计算，如下30。 24 小时蛋白摄入量（克） =（ Uurea 0.18）+13 可利于以下公式对草酸钙（APCaOx 指数和磷酸钙（APCaP指数）的离子活度积进行计算31-37： APCaOx指数=1.9Ca0.84OxCit-0.22Mg-0.12V-1.0313 该公式中,尿液以升进行计算,尿样中的各种离子以 mmol 计算,收集 24 小时尿时系数是1.9，16小时系数是2.3。其他时段的系数请参考文献5。 APCaOx指数约为108Apcaox(APCaOx为草酸钙离子活度积)。 APCaP指数 =2.710-3Ca1.07
26、P0.070(Ph-4.5)6.8Cit-0.20V-1.31APCap指数约为 1015Apcap(APCaP为磷酸钙离子活度积)，其他时璺的系数参见文献5。 研究表明尿液成份异常与病情重度的钙结石有关38-44。值得注意的是，尽管尿液中单个指标的异常即提示存在结石形成的危险因素， 但是导致结石形成的尿液过饱和和结晶作用是由多种尿液成份的协同作用形成的。 钙结石患者的其他分析简要列于表 12。偶 乐会使用钙负荷试验，但该试验现以很少应用于临床13。 表12 钙结石口才的其他分析方法 pH值1324小时重复pH测定 所有尿样应该收集后立即用pH底纸或者玻璃电极测量。 尿样每2小时收集后一次或者
27、其他合适的方法 酸负荷14-18该试验联合血样测定可以观察患者是否患有完全或者完全的酸化缺陷： 08:00 早餐+氯化铵片剂)每公斤体重0.1克),喝150ml水 09:00 收集尿液并测pH值,喝水150ml水 10:00 收集尿液并测pH值,喝水150ml水 11:00 收集尿液并测pH值,喝水150ml水 12:00 收集尿液并测pH值,喝水150ml水 13:00 收集尿液并测pH值,吃午餐 说明: pH值5.4或以下显示没有RTA 血液成份 完全性 RTA 不完全性 RTA pH 低 正常 14 碳酸氢盐 低 正常 钾 低 正常 氯化物 高 正常 NH4CL=氯化铵；RTA=肾小管酸
28、中毒。 4结石大小 结石的大小可以用不同的方法表示。在 文献中，以结石的最大直径表示其大小是最常用的方法，比如，以在平片上测得的结石长度表示。对于大多数结石来说，当知道了结石的长（ 1）和宽（ W） ，可以估计结石表面积（ SA）1： SA=1w0.25 要快速估计结石表面积，请参看表A1（附录） 。 结石表面积也可以通过计算机系统和 CT 扫描获得，但这些方法也并不都是那么简单的。借助于表面积，结石体积也可以通过下面的公式计算出来2。 结石体积=0.6SA1.27在本指南中，我们给予的“推荐”是基于结石表面积和结石的最大直径。 5.肾绞痛的治疗 5.1 镇痛 对于急性结石发作的患者，止痛通常
29、是最紧急的医疗措施。止痛包括通过不同的方法给予下面的药物： 双氯本分酸钠（LE：Lb） 消炎痛 布洛芬 盐酸氢吗啡酮+硫酸阿托品 美沙莫托 喷他佐辛 曲马多 5.1.1 非甾体消炎药（NSAIDs） 对双氯芬酸钠和 spasmofen(一种麻醉镇痛药 )1的双盲研究显示： 双氯芬酸钠15 的效果好且副作用少。在另一项使用安慰剂的双盲研究中2，双氯芬酸钠的治疗效果同样被明确证实。 当双氯芬酸钠被用来与酮洛芬进行随机、双盲、对照研究，两种药的效果并不无差别3。而且，当给予 NSAIDs 时，肾绞痛的患者的输尿管阻力指数将会减小4。 推荐在可能的情况下，人使用双氯芬酸钠开始镇痛（表 13） ，如果疼
30、痛持续性存在，则改用可供选择的其他药物。氢吗啡酮和其它阿片类药物应避免单独使用，与阿托品联用可减少呕吐的副作用。 评价： 在法国， 酮洛芬是唯一被认证的治疗肾较痛的药物。 对于有禁忌症 （孕妇）或者对 NSAIDs 过敏的患者来说，可以用盐酸吗啡替代，但同时也会增加一些副作用。 5.1.2 预防肾绞痛复发 一项双盲、安慰剂对照的研究显示：在肾绞痛发作的前 7 天中，给予双氯芬酸钠 50mg，一天 3 次，其肾绞痛的复发显著减少。在治疗 的前 4 天给药，治疗效果最为显著5。对于有希望可以自行排石的输尿管结石患者来说，给予双氯芬酸钠的栓剂或片剂， 50mg，一天 2 次， 310 天，可有效缩短
31、炎症过程、减少疼痛复发的风险。应该指导患者如何过滤尿液以获得排除的结石来进行成分分析。我们应该使用合理的方法保证结石的排出和肾功能的正常。 当用药物不能缓解疼痛，应通过支架管、经皮穿刺肾造瘘术（ PN）或取石来保证尿液引流。 5.1.3 双氯芬酸钠对肾功能的影响 尽管对于一个已经存在肾功能不全的患者来说， 双氯芬酸钠会对其肾功能产生不良影响，但对于功能正常的肾并无影响6。 表 13 关于肾绞痛治疗的推荐及注意事项 推荐 LE/GR 参考 参见 文献 从使用 NSAIDs 开始镇痛 lb/A 1-4 见 5.1.1 双氯芬酸钠会影响肾功能不全 患者的 GFR，但对肾功能正常 2a 6 见 5.1
32、.3 的患者无影响 16 双氯芬酸钠被推荐作为在首次 输尿管绞痛发作后疼痛反复发 lb/A 5 见 5.1.2 作患者的治疗方法 LE=证据的级别； GR=推荐的等级； GFR=肾小球率过滤； NSAIDs； 非甾体消炎药 6取石的适应症 先前陈述的结石的大小、位置和形状都是影响和决定是否取石的因素（表14） 。同时，自行排石的可能性必须被评估。对于结石直径 4mm 的患者来说，自行排石的可能高达 80%，而对于结石直径 7mm 的患者来说，自行排石的可能性却相当低1-4。 总体来说，不同部位的输尿管结石自行排除的机率如下： 上段输尿管结石：25%。 中段输尿管结石：45%。 下段输尿管结石：
33、70%。 取石适合于结石直径超过（67mm）的患者，研究显示，无症状肾结石患者迟早需要临床处理5。 临床观察显示， 肾盏小结石 （ 200mm（表面积 300mm2）肾结石的处理方式 手术方式 LE GR* 阳性结石 1. PNL 1b B 2. ESWL或 ESWL+支架 2a B 3. PNL+ESWL 2a B 感染性结石 此类结石的处理方式 2a B 和结石合并 同其他类型抚梗阻 感染 性结石 ,并应同时治疗 合并的感染。 尿酸结石 1. 口服溶石药物 2a B 2. 支架 +ESWL+口服 2a B 溶石药物 胱氨酸结石 1.PNL 2a B 2. PNL+ESWL 2a B 3.
34、PNL+软性肾镜 2a B 4.开放手术或后腹腔镜手术 LE：证据的级别； GR：推荐的等级； ESWL：体外冲击 波碎石（包括压电碎石术） ； PNL：经能上能下肾镜取石术。 *用数字（ 1,2,3）表示治疗方式选择的顺序。如果两种治疗方案具有相同疗效则被标记相同的数字。首选者标记为 1。 8. 输尿管结石的处理方式 8.1 应用 ESWL 处理输尿管结石 早期人们对 ESWL 处理输尿管结石持怀疑态度，但是随着这项技术的广泛30 应用及治疗经验的积累，人们发现 ESWL 对输尿管结石的清除是非常有效的。已有研究表明，应用 ESWL 技术可以在不进行局部或全身麻醉的情况下清除输尿管结石，而且
35、并发症和副作用的发生率都很低。但是应用 ESWL 治疗输尿管结石通常需要更高的冲击波能量及更多的冲击次数。对于复杂的结石病例，联合应用 ESWL 和微创辅助治疗方式（如应用支架管或输尿管导管）能获得更好疗效。不同文献报道的碎石成功率有所不同，这与碎石机的类型，结石的大小和化学成分，结石被组织包裹的程度以及震波碎石间隔时间的长度有关。另外一个重要的但是可能被忽略的因素是操作者的经验及对治疗的信心。 输尿管结石可以选择输尿管导管或支架管通过结石或者留置输尿管于结石下方行原位碎石处理，也可以将输尿管结石逆行推入肾脏后再行碎石治疗（ “推入后碎石”方案） 。目前，在不需要辅助治疗的帮助下，大多数输尿管
36、结石行原位碎石治疗即可获得满意疗效， 并且不需任何麻醉， 只需行镇痛和镇静处理即可。 2000 例输尿管结石患者中，有 81%的患者结石被完全清除1-40， 12%的患者需再次行碎石治疗， 17%的患者需要联合辅助治疗， 26%的患者需要局部或全身麻醉。 美国的一则报道显示， 18825 名接受 ESWL 治疗的输尿管结石患者中， 84%的口才结石被完全清除， 11%的患者需要接受再次碎石治疗41。 不同部位输尿管结石处理的难易程度也不同，输尿管近端，中端，远端结石在行 ESWL 治疗后的疗效总结如表 17： 表 17 文献报道中 ESWL 治疗输尿管结石的治疗效果 结石部位 病例数 结石清除率 % 辅助 麻醉 再次 (范围 ) 治疗 % % ESWL% 近端 8825 77.4(63-100) 13.0 11.3 10.0 (30 篇报告 ) 近端 429 80.3(60-98) 4.3 4.3 8.2 (24 篇报告 ) 近端 6896 77.9(59-100) 12.9 11.1 9.4 (38 篇报告 ) 8.2 结石的逆行碎石处理
