1、淋巴瘤规范化诊治 福建省肿瘤医院 杨 瑜 2014-11-21 厦门 内容 淋巴瘤发病概况 怀疑淋巴瘤如何获得诊断 诊断后该做什么 治疗怎样实施 淋巴瘤发病概况 淋巴瘤是发生于淋巴结或结外部位淋巴组织的恶性肿瘤。 霍奇金淋巴瘤 (Hodgkins Lymphomas HL)和 非霍奇金淋巴瘤 (Non Hodgkins Lymphomas NHL) 淋巴瘤发病概况 在我国 HL发病约占淋巴瘤的 1/10左右，采用正确的治疗措施，目前 HL大部分患者可以达到根治的效果 NHL则是一组异质性很强的淋巴细胞异常增殖性疾病，起源于 B淋巴细胞、 T淋巴细胞或自然杀伤（ NK）细胞，现在的 WHO分型就
2、是按细胞起源进行分类，亚型甚多， NHL不同的亚型其生物学行为及预后差别很大，治疗策略也各不相同 淋巴瘤发病概况 我国目前发病率 6.186/10万 年增长率 3%-5% 福建省 2014年恶性肿瘤报告，发病率6.05/10万，居癌症发病第 9位（男第 7位，女性第 11位） 淋巴瘤发病概况 淋巴瘤发病概况 内容 淋巴瘤发病概况 怀疑淋巴瘤如何获得诊断 诊断后该做什么 治疗怎样实施 获取足够的组织学标本 切除 切取 空芯针 细针 淋巴瘤病理诊断 形态学 免疫表型 遗传学 WHO淋巴组织肿瘤分类 (2008-4th) B 淋巴母细胞白血病 /淋巴瘤 B 淋巴母细胞白血病 /淋巴瘤， NOS B
3、淋巴母细胞白血病 /淋巴瘤，具有重现性细胞遗传学异常 B 淋巴母细胞白血病 /淋巴瘤，具有t(9;22)(q34;q11.2); BCR-ABL1 B 淋巴母细胞白血病 /淋巴瘤，具有t(v;11q23); MLL 重排 B淋巴母细胞白血病 /淋巴瘤，具有t(12;21)(p13;q22); TEL-AML1 (ETV6-RUNX1) B 淋巴母细胞白血病 /淋巴瘤，具有超二倍体 B 淋巴母细胞白血病 /淋巴瘤，具有亚二倍体 (亚二倍体 ALL) B 淋巴母细胞白血病 /淋巴瘤，具有t(5;14)(q31;q32); IL3-IGH B 淋巴母细胞白血病 /淋巴瘤，具有t(1;19)(q23;
4、p13.3); E2A-PBX1; (TCF3-PBX1) T淋巴母细胞白血病 /淋巴瘤 慢性淋巴细胞白血病 /小淋巴细胞淋巴瘤 前 B细胞白血病 脾边缘区淋巴瘤 毛细胞白血病 脾淋巴瘤 /白血病，未分类 * 脾弥漫红髓的小 B细胞淋巴瘤 毛细胞白血病 -变异型 淋巴浆细胞淋巴瘤 华氏巨球蛋白血症 重链病 Alpha重链病 Gamma重链病 Mu重链病 浆细胞瘤 骨的孤立性浆细胞瘤 髓外浆细胞瘤 粘膜相关淋巴组织结外边缘区淋巴瘤 (MALT淋巴瘤 ) 结内边缘区淋巴瘤 儿童结内边缘区淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤 儿童滤泡性淋巴瘤 原发于皮肤的滤泡中心淋巴瘤 套细胞淋巴瘤 弥漫大 B细胞淋巴瘤 (DLB
5、CL)， NOS 富含 T/组织细胞的大 B细胞淋巴瘤 原发于中枢神经系统的DLBCL 原发于皮肤的 DLBCL，腿型 老年性 EB病毒阳性的DLBCL 与慢性炎症相关的 DLBCL 淋巴样肉芽肿病 原发于纵隔（胸腺）的大 B细胞淋巴瘤 血管内大 B细胞淋巴瘤 ALK阳性的大 B细胞淋巴瘤 浆母细胞性淋巴瘤 HHV8相关的大 B细胞淋巴瘤 多 中心 Castleman 病 原发性渗出性淋巴瘤 伯基特淋巴瘤 B细胞淋巴瘤，不能分类型,，具有介于弥漫大 B细胞淋巴瘤与伯基特淋巴瘤之间的特征 B细胞淋巴瘤，不能分类型，具有介于弥漫大 B细胞淋巴瘤与典型霍奇金病之间的特征 前 T细胞白血病 大颗粒 T
6、淋巴细胞白血病 NK细胞性慢性淋巴细胞增殖性疾病 侵袭性 NK细胞白血病 儿童系统性 EB病毒阳性的 T细胞淋巴增殖性疾病 类水痘样淋巴瘤 成人 T细胞白血病 /淋巴瘤 结外 NK/T细胞淋巴瘤，鼻型 肠道病相关性 T细胞淋巴瘤 肝脾 T细胞淋巴瘤 皮下脂膜炎样 T细胞淋巴瘤 蕈样真菌病 Szary 综合征 原发于皮肤的 CD30阳性的 T细胞增殖性疾病 淋巴瘤样丘疹病 原发于皮肤的间变性大细胞淋巴瘤 原发于皮肤的 T细胞淋巴瘤 原发于皮肤的 CD8阳性侵袭性嗜表皮的细胞毒性 T细胞淋巴瘤 原发于皮肤的 CD4阳性小 /中间 T细胞淋巴瘤 外周 T细胞淋巴瘤， NOS 血管免疫母细胞性 T细胞
7、淋巴瘤 间变性大细胞性淋巴瘤， ALK阳性 间变性大细胞性淋巴瘤， ALK阴性 霍奇金淋巴瘤 结节淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤 经典型霍奇金淋巴瘤 结节硬化型典型霍奇金淋巴瘤 富含淋巴细胞的典型霍奇金淋巴瘤 混合细胞性典型霍奇金淋巴瘤 淋巴细胞消减型典型霍奇金淋巴瘤 移植后淋巴细胞增殖性疾病 (PTLD) 早期病变 浆细胞增生 感染性单核细胞增多样PTLD 多形性 PTLD 单一形态的 PTLD (B- 及 T/NK-细胞型 ) # 典型霍奇金淋巴瘤类型PTLD # 前体细胞 成熟 T/NK细胞 HL和 PTLD 成熟 B细胞 10 惰性淋巴瘤 内容 淋巴瘤发病概况 怀疑淋巴瘤如何获得诊断 诊断
8、后该做什么 治疗怎样实施 选择治疗依据？ 病理类型 疾病的分期 预后因素 患者的意愿 指南 ： NCCN ESMO 中国的诊治指南 治疗前检查 病史 体格检查：一般状况、全身浅表淋巴结、韦氏环、心肺、肝脾、腹部肿块、全身皮肤 体能状态： ECOG评分 实验室检查：三大常规、肝肾功能、 LDH、 2 -微球蛋白、血沉 乙肝相关检查，丙肝检查只需在高危患者中检测及 HIV的筛查 骨髓穿刺涂片和活检 ，以明确是否存在骨髓受侵 心脏功能检查：心电图、心脏彩超 胃肠内窥镜 中枢神经受侵时做腰穿以及颅脑 MRI 影像学检查 颈、胸、腹、盆腔 CT增强扫描，建议 PET-CT Ann Arbor分期 B症状
9、 1.发热（ 38oC） 2.盗汗 3.体重减轻（ 10%/6月） A/B-无 /有 S-代表脾脏受累 E-结外侵犯 X-存在巨块病灶 预后因素的评估 IPI：弥漫大 B为代表的侵袭性淋巴瘤 KPI：结外 NK/T细胞淋巴瘤 FLIPI：滤泡性淋巴瘤 IPS：霍奇金淋巴瘤 国际预后指数（ IPI/aaIPI） 风险分组 风险数 5年 DFS 5年 OS 低危 0或 1 70% 73% 低 -中危 2 50% 51% 高 -中危 3 49% 43% 高危 4或 5 20% 26% 国际预后指数 (IPI) 年龄调整的国际预后指数 (aaIPI) 年龄 60岁 ECOG评分 2-4 LDH 正常值
10、 结外受累部位 1个 疾病分期 III或 IV期 ECOG评分 2-4 LDH 正常值 疾病分期 III或 IV期 风险分组 风险数 5年 DFS 5年 OS 低危 0 56% 83% 低 -中危 1 44% 69% 高 -中危 2 37% 46% 高危 3 21% 32% The International Non-Hodgkins Lymphoma Prognostic Factors Project. N Engl J Med. 1993; 29:987 94 ENKTCL FL HL Ann Arbor分期的存在不足 分期对预后判断的价值有限 如： DLBCL分期对预后的预测不如国际预
11、后指数 (IPI) 分期与预后 内容 淋巴瘤发病概况 怀疑淋巴瘤如何获得诊断 诊断后该做什么 治疗怎样实施 霍奇金淋巴瘤 弥漫大 B细胞淋巴瘤 霍奇金淋巴瘤 (HL)的治疗 经典型霍奇金淋巴瘤 (CHL) 95% 结节硬化型（ NS） 混合细胞型（ MC） 淋巴细胞富于型（ LR） 淋巴细胞消减型（ LD） 结节性淋巴细胞为主型霍奇金淋巴瘤(NLPHL) 5% 霍奇金淋巴瘤 (HL) 经典型霍奇金淋巴瘤治疗 ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up 局限期 limited stage pat
12、ients （ - 期无不利因素） 化放疗联合要优于单纯放疗 2-4周期 ABVD+IFRT20-30GY 随机 2周期 ABVD+20GYIFRT与 4周期 ABVD+30GYIFRT，结果 FFTF,OS相似 所以 2周期 ABVD+20GYIFRT，对于局限期无不利预后因素，已经足够 N Engl J Med 2007; 357: 19161927. N Engl J Med 2010; 363: 640652. N Engl J Med 2010;363:640-52. 早期预后好的 HL ABVD-4 IFRT20GY IFRT30GY ABVD-2 IFRT20GY IFRT30G
13、Y 1370 5年 OS FFTF PFS ABVD-4 97.1% 93.0% 93.5% ABVD-2 96.6% 91.1% 91.2% IFRT30GY 97.6% 93.4% 93.7% IFRT20GY 97.5% 92.9% 93.2% 随访结果 局限期 limited stage patients （ - 期无不利因素） 在某些病例，放疗是否可以省略，目前存在争议，相关研究在进行中 基于 PET/CT的中期评估，实施更为精确的分层治疗，目前的研究值得期待 ABVD方案 Recycle: day 29 中间期 intermediate stage patients （ - 期存在不利因素） 化疗 放疗 综合模式 4周期 ABVD+30GY-IFRT最常用的标准 2周期 BEACOPP escalated+2周期 ABVD 30GY-IFRT，有研究显示更优，但远期毒性的数据尚缺乏 在一些化疗特别敏感的病例，基于 PET/CT评估下，放疗是否可以省略，目前尚不能回答 J Clin Oncol 2010; 28: 41994206 ASH Annual Meeting Abstracts 2010; 116: 765
