1、!堕鏖鏖醛堂盘查；!生；旦箜!鲞箜；塑蔓!也!坠h笪Q!里尘!塑!z；!i!y!：!堕!：； 205夕卜籍华人专稿胡灵群，1984年毕业于浙江大学医学院，现为美国西北大学芬堡医学院泌尿麻醉部主任，高级-临床麻醉进修班主任，国际华人麻醉学院(International Chinese Academy of Anesthesiology，ICAA)理事，美国华人麻醉学会(Chinese American Society of Anesthesiology，CASA)医疗援助委员会主席，美国产科麻醉和围产医学学会(The Society for Obstetric Anesthesia and Pe
2、rinatology，SOAP)委员，浙江大学医学院、浙江中医药大学、温州医学院客座教授。主编你必须知道的无痛分娩一发生在你身边的故事，主译临床循证麻醉学、你必须知道的无痛分娩一来自哈佛的完全解答等书籍。2003年获美国西北大学金苹果奖；20052006年组织“芝加哥健走行动”，为中国、厄瓜多尔、印度贫困患者置换人工膝髋关节；2007年获美国西北医学教育基金会社会贡献奖；2008年创办“无痛分娩中国行”，致力于减少剖宫产率，提高母婴的安全；2011年获“世界麻醉研究会”杰出教学成就奖；2012年在美国麻醉学年会上做了“无痛分娩中国行”报告，引起了全世界众多媒体的关注。从“无痛分娩中国行看中国的
3、分娩镇痛胡灵群李韵平夏云 陶为科赵培山“无痛分娩中国行”为2006年由美国西北大学发起的公益性医疗活动，旨在推行安全有效的椎管内分娩镇痛，改变中国高剖宫产率和低分娩镇痛率的现状，提高产妇、胎儿及新生儿的安全性。计划在10年内，帮助建立10个以上培训基地，将椎管内分娩镇痛率提高10，每年让150万产妇受益。已在10家医院产房一线工作1 080 h，讲课百场，累计170多人次参加。以下是笔者对中国的分娩镇痛发展的感悟。中国的分娩镇痛史新中国成立后2年，“无痛分娩”已被提到议事日程，但比1853年伦敦John Snow为英国伊丽莎白女皇成功地使用氯仿吸人分娩镇痛晚了i00年。1952年山东省成立了“
4、无痛分娩法推行委员会”，1959年有关于针灸分娩镇痛的报道，1964年现北京大学医学院第一附属医院张光波在南京召开的第一届全国麻醉学术会议上报道采用低浓度普鲁卡因连续硬膜外阻滞用于无痛分娩。无痛分娩在“文革”期间销声匿迹了。再次见到硬膜外分娩镇痛的文章是1989年的分娩镇痛法的临床应用与观察I 2；而大量的临床应用Author affiliations：Department of Anesthesiology，NorthwesternMemorial Hospital。Northwestem U“versity Feinberg School of Medidne，Chicago，IL 606
5、11，USA1ingqun Hu(胡灵群)；Beth Israel Deaooness Medical Center，Harvard Medical School，Harvard U“versity，Boston，MA 02215，USAYunping Li(李韵平)；The Ohio State U“一versity Weber Medical Center，Columbus，OH，43210，USAf Yun Xia(夏云)；University of Texas Southwestem Medical Center，Dallas，Tx75390，USAbke Tao(陶为科)；Tufts
6、 University School of Medicine，Boston，MA 02111，USAPeishan Zhao(赵培山)Corresponding authot：IAngqun Hu，Email：lhu2northwesternedu始于北京协和医院麻醉科叶铁虎医师，帮助和睦家医院在1997年10月开展了分娩镇痛；1998年3月，南京市妇幼保健院推行了分娩镇痛；2000年4月，上海国际和平妇幼保健院分娩镇痛起步；2001年8月，有过分娩镇痛先例的北大一附院分娩镇痛走上规模化3。2004年12月19日，人民日报发表题为享受无痛分娩产妇比例不到1一我国推广无痛分娩的文章，披露了分娩镇
7、痛实施过程中遇到的艰辛。为什么1964年就能做的、无需高昂设备的、产妇急需的医疗服务，在中国发展不了呢?分娩镇痛率低的原因1社会因素缺乏相应的经济回报被认为是分娩镇痛未能普及的主要原因。2008年首次“无痛分娩中国行”之时，国内尚无明确的收费标准。但即使如此，南京市妇幼保健院的分娩镇痛率仍高达95。而且，没有明确的收费标准，医院就真的“赔钱”吗?石家庄妇产医院分娩镇痛开展前(分娩镇痛率为o的2009年812月)后(分娩镇痛率在50以上的2011年48月)近2万产妇的研究发现，平均月产科门诊量、月产科住院量、月分娩量分别增加了378、295和215。温州医学院第二附属医院近16万产妇的数据亦显示
8、，分娩镇痛开展前(分娩镇痛率为o的2009年16月)后(分娩镇痛率在50以上的2011年27月)平均月产科门诊量、月产科住院量、月分娩量，分别增加了1338、17o、和147。这样看起来，无痛分娩可能并不涉及“赔钱”的问题。遗憾的是，多数决策者会采取保守的态度。2012年年初，国家物价局批复了分娩镇痛收费的基本万方数据206 蝤鏖庭醛堂盘查!；笙!旦笠!鲞箜!塑堡!i望垒些塾h旦旦!至!坠!；!13 1y!：!型竺：!标准，这为分娩镇痛的普及推广提供了一定的保障。但笔者以为，产科医师、助产士和麻醉医师的积极参与才是无痛分娩推广的更有力保障。2产房因素1847年，世界产科麻醉第一人James Y
9、oung Simpson说过，“医学界一直反对使用分娩镇痛是徒劳的，产妇们一直在给我们压力，分娩镇痛是早晚的事”。那么，当时的医学界和现在国内的同行们为什么会反对呢?医学界遵守着一个“不伤害患者”的医德准则。产科同行们认为：生小孩需要疼痛；全自然分娩甚至剖宫产对产妇更安全；产程早期运用椎管内分娩镇痛会延长产程，增加剖宫产率和产钳率；胎儿在用了“麻药”后一定有不良反应；分娩镇痛增加了他们的工作量；产科同行的收入会减少等等。(1)分娩镇痛方法的选择当今医学已进入循证医学时代。2011和2012年，循证医学权威杂志Cochrane Database Systemic Review)分别刊登了系统回顾
10、分娩镇痛方法的有效性4、非吗啡类药物性分娩镇痛51和椎管内药物性分娩镇痛与非椎管内药物性分娩镇痛或全自然分娩61等以临床结局为衡量准则的关于分娩镇痛的荟萃分析，认为大多数非药物性分娩镇痛是非侵人性的，似乎对母婴无害，但没有高质量研究证实它们的有效性。有足够的证据显示全身阿片类药物分娩镇痛的有效性，但诸多不良反应让人却步4；非阿片类药物镇痛效果一般不如阿片类药物53；最有效的分娩镇痛是硬膜外镇痛，但可能增加阴道器械助产危险比：142(95CI：128l。57)，7937产妇23项研究6；尚未有理想中的、没有任何不良反应的分娩镇痛方法。(2)椎管内分娩镇痛的优势国内一项纳入2万产妇的研究发现，母亲
11、最关注的是新生儿的安全问题，新生儿5 min Apgar3分(新生儿窘迫)发生率和7 d死亡率随着硬膜外分娩镇痛率递增而下降7。这也解释了为什么硬膜外分娩镇痛组新生儿纳洛酮用得较少危险比：015(95CI：010o23)，2 645产妇10项研究6。荟萃分析发现硬膜外分娩镇痛后，新生儿酸中毒发生率减少危险比：080(95CI：068094)，3 643新生)Llo项研究，羊水胎粪污染、人工破膜、胎儿转位困难、新生儿监护病房入住率等其它指标无明显差异6。产痛可引起产妇呼吸性碱中毒、氧解离曲线左移、子宫动脉痉挛8、高儿茶酚胺血症9、胎儿氧供减少和氧耗增加1，而硬膜外分娩镇痛后产妇内环境得到改善，新
12、生儿安全性指标好转1川。文献证明。无指征的非自然产(剖宫产、器械产、侧切)增加母婴死亡率、并发症发生率及医疗费用等1 2I。2011年关于产程早期椎管内分娩镇痛对剖宫产率和产钳率影响的荟萃分析发现，宫颈小于3 C1TI的产妇使用椎管内分娩镇痛后不增加剖宫产率危险比：102(95CI：096108)，14 836产妇5项临床试验和器械引产率危险比：096(95CI：089105)，15 399产妇6项临床试验1 3“。石家庄和温州采用了2005年新英格兰杂志15上发表的不影响第二产程的超低浓度局麻药，该浓度低于Cochrane Database Systemic Review报道中平均局麻药浓度
13、，共观察了近36 000名产妇，结果未见产钳率、有指征剖宫产率和人均催产素用量的增加，而非指征性剖宫产率和西方正在废弃的会阴侧切率却随之下降。母婴安全关键性指标的改善，让讨论的焦点不再是安全与否，而是“椎管内分娩镇痛让母婴更安全?”。在这一结论被公认前，“麻醉医师24 h进驻产房让母婴更安全”或许更为贴切。(3)重新认识第二产程2011年Cochrane Database Systemic Review报道发现，初产妇的第一产程并没有受到影响1851 rain(95CI：12914992)，2 981例产妇11项研究，第二产程延长1366 min(95CI：6672066)，4 233例产妇1
14、3项研究6。2003年美国妇产科学院把采用椎管内分娩镇痛的初产妇第二产程安全期限延长到了3 h，经产妇延长到了2hcl6。2009年美国医学科学院的一项14所院校大规模临床调查，得出了目前世界上最具权威的结论：第二产程的长短不应该单独由时间决定1。1955年Friedman医师根据宫口开大速度与胎儿下降的关系提出了著名的“弗氏产程进展曲线”，现今还适用吗?由于产程无法连续监测，并不能确切知道进入第二产程的时间。在椎管内分娩镇痛的情况下，母亲盆腔功能(大小便控制、子宫脱垂、性功能)受第二产程的延长181 9。、过早地屏气20等因素的影响，而胎儿各项临床结局不受产程延长影响。弗氏产程图不适合现在相
15、对肥胖、广泛使用椎管内分娩镇痛这些人群，报道中51产妇需要器械助产21|。那更不是针对亚裔人群。2011年加州大学旧金山分校PamelaFlood建立的产程数学模型发现，亚洲女性的产程就比其他人种长2 2。现阶段，或者采用美国2003年产程定义，并科学地研究中国女性产程特点并修正?或者允许51的产钳率?显然，后者是不能接受的。中国产妇产程多长?是否应该废除产程，以临床结局取代?这些问题至今悬而未决。3麻醉因素(I)麻醉医师进产房疼痛为第五生命体征，产痛对母婴有害，医护人员共同努力减少产痛是职责所在。很多医护人员仍顾虑椎管内分娩镇痛导致的产后头痛、腰背痛、瘙痒、恶心呕吐、寒战、嗜睡、难产性剖宫产
16、率、产伤等。尽管荟萃分析至今没有发现椎管内分娩镇痛增加了这些并发症，但与所有的临床介入一样，利弊之间只有一步之遥。椎管内分娩镇痛后可能出现低血压危险比：1823(95CI：5096535)，2 789例产妇8项研究、子宫痉挛都可造成胎儿窘迫性剖宫产率增高危险比：143(95CI：103197)，4 816例产妇11项研究6|。没有麻醉医师驻守产房，没有产房护士助产士努力，没有产科医师配合，没有产房各个部门的及时交流，没有医院完善的急救系统，母婴安全就无法保障。目前，国内鲜有麻醉医师24 h进驻产房的医院。如此一来，不但分娩镇痛率徘徊在202“，而且可能延误抢救如胎儿窘迫、羊水栓塞、子宫万方数据
17、!逝鏖鏖醛堂盘查!生；旦箜!鲞箜!塑垦!也翌!堕b鱼!E!垒!型!y!：!堕!：；破裂和产后大出血等威胁母婴生命的机会。(2)麻醉医师在产房的发展美国产科麻醉发展史可以给大家一些启示。从1942年Robert Hingson首次将硬膜外镇痛用于产科，1953年美国麻醉医师建立了Apgar评分系统2“，1968年成立美国产科麻醉和围产医学会2 5|，到80年代广泛开展分娩镇痛，走过了40年。随后，美国麻醉医师学会的1988年第1版椎管内产科麻醉管理条例、1999年第1部产科麻醉临床指南、2007年产科麻醉行业指南和第2部产科麻醉临床指南、2011年正式成立产科麻醉亚专业，又走了30年。美国产科同
18、行与时俱进，1971年美国妇产科学院呼吁麻醉医师进产房，2003年12月的产科镇痛临床指南重新定义了分娩镇痛产妇的第二产程，2004年7月慎重地告诫产科医师“眼睁睁地看着产妇经历已经证实为有害的产痛是极不人道的”2“，2006年废除对产程早期椎管内分娩镇痛的限制2“。美国麻醉医师，以自己的服务和价值，在产房里驻扎下来，成为必不可少的一部分，在抢救危重产妇中担任主角，赢得了产科医师的依赖和信任。分娩镇痛需要具有全面掌握产科麻醉知识及丰富的临床经验的产科麻醉医师。因为历史原因，我国产科麻醉基本上处于起步阶段。中文资料的滞后和不确切、英文阅读水平差、对西方医疗体系缺乏了解等造成对产科麻醉的一知半解，
19、片面认同“国外的先进理念必须和中国的实际相结合”的例子枚不胜举。面对知识的饥渴，近几年产科麻醉为主题的学术会议层出不穷。“中国行”骨干成员满足了一部分的讲课要求；组织美国产科麻醉医师为中国编写了产科麻醉一原理与临床，组织美国华人麻醉医师翻译了经典的(Chestnut产科麻醉学，部分改善了局面。而国内产科麻醉操作熟练的优势，在很大程度上却扮演着负面一个角色，导致对“没有技术含量”的无痛分娩普遍不感兴趣。在复杂的临床管理面前，仅有理论是不够的，这在产科麻醉上体现得淋漓尽致。顾虑神经并发症，不敢做椎管内镇痛；顾虑硬膜穿破后头痛，却禁止血补救，还依旧去枕平卧6h；顾虑胎儿新生儿窘迫、把椎管内镇痛列为禁
20、忌，又大力提倡静脉分娩镇痛；顾虑胎儿新生儿意外、高危妊娠的并发症，又把这些列为椎管内分娩镇痛的禁忌；顾虑椎管内分娩镇痛增加产钳率，可第二产程还是2 h；顾虑产程早期椎管内分娩镇痛会增加剖宫产，又认为剖宫产比自然产安全；顾虑椎管内分娩镇痛不安全，却禁用世界通用的含肾上腺素的试验剂量；顾虑椎管内分娩镇痛出现严重并发症，又不知道如何让产科同行使用第二产程硬膜外镇痛减少性命攸关的事件；顾虑椎管内镇痛低血压时胎儿会有缺血缺氧问题，又不补液预防，不用监护机，不备升压药，不采用左侧仰卧位；顾虑医疗事故发生，又不预先充分采集病史、针对性地预警；顾虑分娩镇痛效果不佳，又不知道如何应对；顾虑产科同事质问第二产程问
21、题、头痛腰痛等问题，又不积极主动地和产科医师交流现代文献，甚至莫名其妙地把这些“黑锅”背在自己头上；顾虑“分娩镇痛是有害的”，又不系统设计临床研究、全面统207计所有产妇的数据，而是选择性地记录镇痛的产妇，让结论变得“情理之中”，让自己更害怕。一个技术上看似简单的椎管内分娩镇痛，经历了70个年头，不清楚的基础及临床问题仍是不计其数。产程是怎么启动的?受什么影响?能预测长短吗?为什么会宫缩乏力?用什么药、浓度、容量?用连续性镇痛泵还是手推好?需要结合中国的实际，更需要自己的研究。尽管产科麻醉现状令人担忧，但在全方位的、高质量的产科麻醉开展起来后，健康持久地发展乃大势所趋。分娩镇痛的希望国内产科同
22、行已经意识到，麻醉医师进驻产房是现代化产房的基本要求，西方产科的相关研究数据大多也是在麻醉医师24 h进驻产房前提下获得的。尽管麻醉医师进驻产房带给产科同行一定的压力，但反观历史，显而易见，产科和产科麻醉相互依存、相互促进。世界产科麻醉第一人Ja-nesYoung Si删及当今产科麻醉的权威教科书主编EhvidChestnut曾是产科医师，而建立Apgar评分的哂nia Apgar是麻醉医师。产房多学科的努力协作能将这种压力转化成动力，产生“木桶效应”。24 h麻醉医师进驻产房的普及率将成为衡量中国产科麻醉发展的标尺。目前全国仅有几家医院实现24 h麻醉医师进驻产房的现状将成为过去。产妇在孩子
23、出生时，尽情享受初为人母的喜悦，不再需要“过鬼门关”了。母婴安全是大家的最终目的。“无痛分娩中国行”这一活动，凭借先进的管理理念，将中外产科、麻醉科、新生儿科、检验科、血库等科室整合为一体，在大型医院产科或产科专科医院树立典范，为广大中国妇女提供优质、安全的分娩镇痛，降低剖宫产率，最终改善母婴的临床结局。1842年3月30日是CrawfordWLong第一次在手术中使用乙醚麻醉的日子。150年后，美国国会通过议案，把每年3月30日定为美国医师节，纪念这个开创了现代麻醉、现代外科、乃至现代医学的日子。24 h的产科麻醉，续写着现代医学的新篇章。参考文献1延安县医院妇产科针灸对无痛分娩的初步观察中
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37、5年创刊，现为月刊。1997年起进入“国家科技部中国科技论文统计源期刊(中国科技核心期刊)，并人编中国学术期刊(光盘版)，进入中国期刊全文数据库。现入编中文核心期刊要目总览(第六版)。本刊以围术期的麻醉处理、急救与复苏、疼痛治疗等为主要内容，兼及有关边缘学科，设有临床研究、实验研究、ICU、专家笔谈、讲座、知识更新、继续教育、麻醉指南、临床经验、病例报道、经验交流、教训及意外、麻醉科介绍等栏目，是麻醉和急救医学专业人员的必读期刊，深受广大麻醉专业等医务工作者的欢迎。本刊ISSN 10045805，CN 32121 1R。2013年度本刊仍从邮局发行，邮发代号28-35，大16开本，页码104页，每月15日出版，每册120元，全年1440元(含邮费)。地址：南京市紫竹林3号临床麻醉学杂志编辑部，邮编：210003，电话传真：02583472912，E-mail：icalcmzxzzcorn。万方数据
