1、 南 京 明 基 医 院TACE 介入手术知情同意书姓 名：_ 性 别：_ 年龄：_科 别：_ 病历号：_ 床号：_术前诊断：_手术方案：_手术医师：_ 助手：_作为一门科学，医学存在许多未被认识的领域。由于患者的个体差异，疾病的变化各不相同，相同的诊治手段可能出现不同的结果。我们将严格遵守操作规范，尽最大的努力提高手术的安全性及保障其成功。但是，任何手术都存在不同程度的危险，任何诊治手段都不能保证其结果和疗效，原有症状可能不能改善甚至加重，手术可能失败、造成损伤、出现并发症甚至危及生命，您有权知道此次手术的性质、目的和危险性，以及其它的治疗方案和利弊，也有权拒绝任何拟定的手术方案。如您确认同
2、意施行该手术，那您必须承担以下可能发生的风险：术中可能发生： 1、麻醉意外导致死亡。 2、造影剂过敏严重时可导致喉头水肿、支气管痉挛、肺水肿、休克甚至死亡。 3、血管损伤或动脉穿通伤引起夹层动脉瘤、假性动脉瘤甚至动脉破裂，大出血死亡。 4、肝脏肿瘤或者可能存在的动脉瘤突然破裂，大出血甚至死亡。 5、血管痉挛、血栓形成、血管内粥样斑块脱落致意外栓塞，相应肢体、器官缺血坏死，如发生心、脑、肺、脊髓等重要器官梗塞，可能导致偏瘫、截瘫甚至死亡。 6、导管、导丝在血管内断裂、打结，需外科手术取出。 7、患者潜在性疾患如：嗜铬细胞瘤、隐匿性心脏病、心肌梗死发作导致死亡。 8、由于各种无法预见、防范和避免的
3、因素，导致手术中止或手术失败。 9、其它术后可能发生： 1、术后感染，穿刺部位局部血肿形成。 2、化疗药物副反应：发热、消化道症状（恶心、呕吐、食欲不振等） 、骨髓抑制（白细胞、血小板减少）以及乏力、脱发等。 3、栓塞后综合症：恶心、呕吐、发热及栓塞部位疼痛、胀痛。 4、顽固性腹水、不可逆的肝、肾功能损害、衰竭、甚至危及生命。 5、消化道溃疡、出血、穿孔，胆囊炎症、坏死、穿孔，急性胰腺炎或胰腺梗死、脾梗死或脾脓肿等并发症需急诊手术治疗。 6、肝脓肿形成，导致败血症、腹膜炎甚至肝功能衰竭而死亡。 7、肝动脉或者穿刺部位股动脉大出血需再次手术治疗。肝脏肿瘤破裂导致失血性休克，甚至死亡。 8、其它您以下签名表明：1）您的手术医师已就此次手术向您做了充分的解释与说明。2）对于上述手术的危险性及可能出项的副反应及并发症您已经有充分的认识。3）经过慎重考虑，您自愿承担手术风险，授权院方安排医师施行该手术，并授权该医师根据术中判断和患者利益最终调整手术方案。患者方意见：_ 患者/ 家属/ 监护人/ 代理人签名：_与患者关系_ 联系电话：_时间：_年_月_日
