1、I 三级肿瘤医院评审标准 （2011 年版 ） 实施细则 2011 2011 79 一、本细 则适用 范 围 2011 7 71 377 65 340 571 32 6 37 二、细则 的项目 分 类 II 1 1 名称 节 条 款 核心条款 7 36 39 2 8 33 36 2 10 27 28 4 24 157 319 16 5 30 48 2 11 57 104 6 65 340 574 32 三、评审 结果表 达 的方式 A B C D E A- B- C- III D- E- B- C- A- B- PDCA P plan D do C check A act 2 2 A B C
2、D PDCA PDC PD P 四、评审 结果 3 项目 类别 第一章至第六章标准条款 核心条 款 C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级 90% 60% 20% 100% 70% 20% 80% 50% 10% 100% 60% l0% IV 目 录 第一章 坚持医院公 益性 1 一、医院 设置、 功能和 任务 符合区域 卫生规 划和医 疗机 构设置规 划的定 位和要 求 . 1 二、医院 内部管 理机制 科学 规范 . 4 三、承担 公立医 院与基 层医 疗机 构对 口协作 等政府 指令 性任务 . 7 四、应急 管理 .10 五、临床 医学教 育与继 续医 学教育 .13 六、科
3、研 及其成 果推广 .15 七、承担 肿瘤防 治社会 责任 .17 第二章 医院服务 . 20 一、开展 预约诊 疗服务 .20 二、门诊 流程管 理 .22 三、院内 急危重 症通道 管理 .24 四、住院 、转诊 、转科 服务 流程管理 .26 五、基本 医疗保 障服务 管理 .28 六、患者 的合法 权益 .29 七、投诉 管理 .31 八、就诊 环境管 理 .34 第三章 患者安全 . 36 一、确立 查对制 度，识 别患 者身份 .36 二、确立 在特殊 情况下 医务 人员之间 有效沟 通的程 序、 步骤 .38 三、确立 手术安 全核查 制度 ，防止手 术患者 、手术 部位 及术式
4、发 生错误 .39 四、执行 手卫生 规范， 落实 医院感染 控制的 基本要 求 .41 五、特殊 药物的 管理， 提高 用药安全 .42 六、临床 “危急 值”报 告制 度 .44 七、防范 与减少 患者跌 倒、 坠床等意 外事件 发生 .45 八、防范 与减 少 患者压 疮发 生 .46 九、妥善 处理医 疗安全 （不 良）事件 .47 十、患者 参与医 疗安全 .49 第四章 医疗质量安 全管 理与持续改进 50 一、质量 与安全 管理组 织 .50 二、医疗 质量管 理与持 续改 进 .53 三、医疗 技术管 理 .57 四、临床 路径与 单病种 质量 管理与持 续改进 .60 五、肿
5、瘤 多学科 诊疗管 理与 持续改进 .63 六、肿瘤 内科治 疗的质 量管 理与持续 改进 .66 七、手术 治疗管 理与持 续改 进 .72 八、麻醉 管理与 持续改 进 .78 V 九、重症 医学科 管理与 持续 改进 .84 十、肿瘤 放射治 疗质量 管理 与持 续改 进 .88 十一、肿 瘤介入 诊疗质 量管 理与持续 改进 .94 十二、肿 瘤姑息 治疗质 量管 理与持续 改进 .98 十三、内 窥镜检 查和治 疗的 质量控制 与持续 改进 100 十四、中 医管理 与持续 改进 103 十五、药 事和药 物使用 管理 与持 续改 进 105 十六、临 床检验 管理与 持续 改进 1
6、18 十七、病 理管理 与持续 改进 127 十八、医 学影像 管理与 持续 改进 137 十九、核 医学及 PET-CT 质 量管理与 持续改 进 .142 二十、输 血管理 与持续 改进 146 二十一、 医院感 染管理 与持 续改进 155 二十二、 临床营 养管理 与持 续改进 162 二十三、 其他特 殊诊疗 管理 与持续改 进 165 二十四、 病历（ 案）管 理与 持续改进 170 第五章 护理管理与 质量 持续改进 . 176 一、确立 护理管 理组织 体系 176 二、护理 人力资 源管理 179 三、临床 护理质 量管理 与改 进 183 四、护理 安全管 理 187 五、
7、特殊 护理单 元质量 管理 与监测 189 第六章 医院管理 193 一、依法 执业 193 二、明确 管理职 责与决 策执 行机制， 实行管 理问责 制 196 三、依据 医院的 功能任 务， 确定医院 的发展 目标和 中长 期发展规 划 199 四、人力 资源管 理 201 五、信息 与图书 管理 206 六、财务 与价格 管理 210 七、医德 医风管 理 215 八、后勤 保障管 理 217 九、医学 装备管 理 223 十、院务 公开管 理 228 十一、医 院社会 评价 230 第七章 日常统计学 评价 231 一、医院 运行基 本监测 指标 233 二、住院 患者医 疗质量 与安
8、 全监测指 标 235 三、单（ 特定） 病种质 量指 标 249 四、重症 医学（ICU ）质量 监测指标 .261 五、合理 用药监 测指标 266 六、医院 感染控 制质量 监测 指标 271 VI 1 第一章 坚 持 医院 公 益 性 一 、医院设置、功 能和任务符合区域 卫生规划和医疗机 构设置规划的定 位和要求 评审标准 评审要点 1.1.1.1 1.1.1.1 C 1. 1 1.1:1 2 0.4:1 3 50% 2. 3. B C 1. 90% 2. 50% 3. 14 4. 10% A B 1. 2. 1.1.2 1.1.2.1 C 1. 2. : 4 4 3 3. B C
9、1. 11 : 2. 3 2 A B 1. 2. 3 3. 1.1.2.2 - C - 80% B C - 90% A B - 1.1.3 1.1.3.1 C 1. 25 1 : 2 : 3 X- r- X- 2. B C 1. 2. 50% A B 1. 25 2. 60% 1.1.4 PET-CT 1.1.4.1 C 1. 2. 3. : 3 1 X CT 2 MRI 3 800 X DSA 4 SPECT SPECT-CT 5 LA 6 7 8 9 4. 1% 5. 2 B C 1. 70% 2. 3. 4. A B 1. 90% 2. 4 二 、医院 内部管 理 机制科学 规范 评审标
10、准 评审要点 1.2.1 1.2.1.1 C 1. 2. 3. 1 2 3 4 B C 1. 2. A B 1. 2. 1.2.2 1.2.2.1 C 1. 2. : 3. 4. B C A B 1.2.3 1.2.3.1 C 1. 5 2. 3. B C 1. 2. A B 1. 2. 1.2.4 1.2.4.1 C 1. 2. 3. B C A B 1. 2. 3. 1.2.5 1.2.5.1 C 1. 2. B C A B 1. 2. 1.2.6 1.2.6.1 C 1. 2. 10% 6 B C 1. 10% 2. 7% A B 1. 5% 2. 5% 7 三 、承担 公立医 院 与基层医
