1、1取 水 许 可 申 请 书编号：（ ）字申 第 号申请单位（个人） 单 位 性 质 申 请 日 期 2单位名称（全称）详 细 地 址法 定 代 表 人 联系人 电话号码取 水 方 式 取水起始日期申 请 取 水 标 的生活取水 供水人口 人 用水定额 升/人.日生产产品 平均年产量工业取水年总产值 万元其它取水 类别 年取水量 万米 3年计划取水总量 万米 3地 下 水水源地点 成井深度 （米） 成井口径（毫米） 成井时间 开采层位米至 米1 井号机泵型号 出水量 米 3/时 申请日开采量 米 3/日水源地点 成井深度 （米） 成井口径（毫米） 成井时间 开采层位米至 米2 井号机泵型号 出
2、水量 米 3/时 申请日开采量 米 3/日水源地点 成井深度 （米） 成井口径（毫米） 成井时间 开采层位米至 米3 井号机泵型号 出水量 米 3/时 申请日开采量 米 3/日年取水量 万米 3 取水用途地 表 水水源名称取水地点年取水量 万米 3 取水用途3节水措施污废水处理措施工业废水排放量 吨/日废水排放 万元产值废水排放量 吨/万元退水地点取水单位签 章 年 月 日水行政管理部门调查意见：调查人： 年 月 日水行政管理部门审批意见：签 章 年 月 日 编 号 取水（ ）字 第 号取水有效期限 自 年 月 日至 年 月 日发证日期取水许可证领证人签字 年 月 日注：年取水总量不统计水力发
3、电用水4填 表 说 明一、 “申请单位（个人） ”，由一个单位（个人）兴办取水工程的，填写该单位（个人）的名称（姓名） ；由几个单位（个人）联合兴办的，填写其协商推举的代表单位名称（姓名） ；单位与个人联合兴办的，填写单位名称。推举的代表应提交有关联合兴办单位（个人）出具的书面证明。二、 “法定代表人”栏中，填写申请单位的法定代表人姓名。三、 “单位性质”栏中应分别填“国有” 、 “集体” 、 “私营”或“外商独资” 、“中外合资” 、 “中外合作”等。四“取水地点”和“水源地点”栏中填写乡（镇） 、村、组地名及所属渠系名称。五、 “取水方式”栏中填写凿井、提水、引水、蓄水及其他利用水工程或机
4、械取水设施的各类取水形式。六、取水单位在报送取水申请书时，应同时附具批准取水的设计任务书、设计文件、竣工验收报告、成井抽水试验报告及近期使用情况等资料。七、本表由审批机关统一编号，一式二份。5取 水 许 可 申 请 书（样表）编号：（川成双）字申2004第 089 号申请单位（个人） 成都太安药业有限公司 单 位 性 质 中外合资 申 请 日 期 2004 年 8 月 28 日 双 流 县 水 务 局 制6单位名称（全称） 成都太安药业有限公司详 细 地 址 双流县白家镇江安村一组法 定 代 表 人 张成忠 联系人 江诚 电话号码 13808082537取 水 方 式 机泵 取水起始日期 20
5、04 年 8 月 28 日申 请 取 水 标 的生活取水 供水人口 130 人 用水定额 200 升/人.日生产产品 青霉素钾 平均年产量 500 吨工业取水年总产值 2000 万元其它取水 类别 无 年取水量 万米 3年计划取水总量 52.9490 万米 3地 下 水水源地点 成井深度 （米） 成井口径（毫米） 成井时间 开采层位公司内 26 300 2004.8.28 22 米至 18 米1 井号机泵型号 200QJ32-52/4 出水量 32 米3/时 申请日开采量 30 米 3/日水源地点 成井深度 （米） 成井口径（毫米） 成井时间 开采层位米至 米2 井号机泵型号 出水量 米 3/
6、时 申请日开采量 米 3/日水源地点 成井深度 （米） 成井口径（毫米） 成井时间 开采层位米至 米3 井号机泵型号 出水量 米 3/时 申请日开采量 米 3/日年取水量 0.949 万米 3 取水用途 生活地 表 水水源名称 江安河取水地点 白家镇江安村一组年取水量 52 万米 3 取水用途 工业、绿化7节水措施 工业循环用水、使用节水器具污废水处理措施生物处理、活性污泥化工业废水排放量 284 吨/日废水排放 万元产值废水排放量 38.4 吨/万元退水地点 经本公司污水处理站处理后达标排放入江安河取水单位签 章 2004 年 8 月 28 日水行政管理部门调查意见：调查人： 年 月 日水行
7、政管理部门审批意见：签 章 年 月 日 编 号 取水（ ）字 第 号取水有效期限 自 年 月 日至 年 月 日发证日期取水许可证领证人签字 年 月 日注：年取水总量不统计水力发电用水8取水工程位置及平面布置示意图：填 表 说 明一、 “申请单位（个人） ”，由一个单位（个人）兴办取水工程的，填写该单位（个人）的名称（姓名） ；由几个单位（个人）联合兴办的，填写其协商推举的代表单位名称（姓名） ；单位与个人联合兴办的，填写单位名称。推举的代表应提交有关联合兴办单位（个人）出具的书面证明。二、 “法定代表人”栏中，填写申请单位的法定代表人姓名。三、 “单位性质”栏中应分别填“国有” 、 “集体” 、 “私营”或“外商独资” 、“中外合资” 、 “中外合作”等。四“取水地点”和“水源地点”栏中填写乡（镇） 、村、组地名及所属渠系名称。五、 “取水方式”栏中填写凿井、提水、引水、蓄水及其他利用水工程或机械取水设施的各类取水形式。六、取水单位在报送取水申请书时，应同时附具批准取水的设计任务书、设计文件、竣工验收报告、成井抽水试验报告及近期使用情况等资料。七、本表由审批机关统一编号，一式二份。生活区地表水取水点 O井 O生产区江 安 河办公区江 安 路
