1、高血压治疗指南（1）血压水平分类和高血压定义：规定正常血压为130/85mmHg （1 毫米汞柱0133 千帕） ；18 岁以上成年人高血压定义为收缩140mmHg 和或舒张压90mmHg，高血压分 1、2、 3 级，相当于轻、中、重型高血压；收缩压 130-139 mmHg和或舒张压 85-89 mmHg 定义为正常高值范围。（3）治疗策略：制定治疗计划。所有患者都应该改善生活行为。高危和极高危患者应实施降压药物治疗。中危患者 3-6 个月内或低危患者 6-12 个月内血压未获控制，也应实施降压药物治疗。血压控制目标值：在中、青年患者或合并糖尿病患者，小于 13085 mmHg，甚至小于 1
2、2080 mmHg；在老年患者，小于 14090 mmHg。（4）健康的生活方式与行为：控制体重指数（BMI）小于或等于 24；合理的膳食结构（每日食盐摄入小于 6 克，脂肪占总热量 25以下，蔬菜、水果、鲜奶补充钾和钙） ；限制饮酒（乙醇量每日小于 20-30 克）和戒烟；增加体力活动和运动。（5）降压药物治疗原则：开始时使用小剂量以减少不良反应；采用合理的药物联合达到最大的降压效果；初始治疗方案无效或不能耐受，改用另一种不同类型降压药；尽可能使用长效降压药改善治疗依从性和减低血压变异性。目前用作一线治疗的降压药物，包括利尿剂、 阻滞剂、钙拮抗剂、转换酶抑制剂和血管紧张素拮抗剂。（6）长期治
3、疗和随访：高血压患者应该长期有效控制血压并保持对治疗的依从性。5.1 治疗目标治疗高血压病人的主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。心血管危险与血压之间的相关呈连续性，在正常血压范围并无最低阈。因此抗高血压治疗的目标是将血压恢复至正常或理想水平。大量研究说明，经降压治疗后，血压降得越低，危险亦降低得越多。HOT 研究中随机分入降压达舒张压 90、85 或 80mmHg，三组间心血管病危险的降低虽未见明显差异，但分入该组的糖尿病人的心血管病危险明显降低。故青年、中年人或糖尿病人降压至理想或正常血压（80 次/分)的中青年患者或合并心绞痛时。心脏传导阻滞、哮喘、慢性阻塞性肺病与周围
4、血管病患者禁用。胰岛素依赖性糖尿病患者慎用。可选择使用美托洛尔(Metoprolol) 50mg，每日 1-2次；阿替洛尔(Atenolol)25mg，每日 1-2 次；比索洛尔(Bisoprolol) 2.5- 5mg，每日 1 次；倍他洛尔(Betaxolol) 5-10mg，每日 1 次。-阻滞剂可用于心衰，但用法与降压完全不同，应加注意。5.4.4.3 钙拮抗剂 钙拮抗剂可用于各种程度高血压，尤其在老年人高血压或合并稳定型心绞痛时。心脏传导阻滞和心力衰竭患者禁用非二氢吡啶类钙拮抗剂。不稳定性心绞痛和急性心肌梗塞时禁用速效二氢吡啶类钙拮抗剂。优先选择使用长效制剂，例如非洛地平（Felod
5、ipine）缓释片 5-10mg，每日 1 次；硝苯地平（Nifedipine）控释片 30mg，每日 1次；氨氯地平（Amlodipine）5-10mg，每日 1 次；拉西地平（Lacidipine）4-6mg，每日 1次；维拉帕米(Verapamil)缓释片 120-240mg，每日 1 次。一般情况下也可使用硝苯地平或尼群地平普通片 10mg，每日 2-3 次。慎用硝苯地平速效胶囊。5.4.4.4 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素转换酶抑制剂主要用于高血压合并糖尿病，或者并发心脏功能不全、肾脏损害有蛋白尿的患者。妊娠和肾动脉狭窄、肾功能衰竭（血肌酐265mol/L 或 3mg/dL）患
6、者禁用。可以选择使用以下制剂：卡托普利（Captopril）12.5-25mg ，每日 2-3 次；依那普利（Enalapril）10-20mg，每日 1-2 次；培哚普利（Perindopril ）4-8mg ，每日 1 次；西拉普利（Cilazapril）2.5-5mg，每日 1 次；苯那普利（Benazapril）10-20mg，每日 1 次；雷米普利（Ramipril）2.5-5mg，每日 1 次；赖诺普利（Lisinopril）20-40mg，每日 1 次。5.4.4.5 血管紧张素受体拮抗剂 血管紧张素受体（AT1）拮抗剂，例如氯沙坦（Losartan）50-100mg，每日 1
7、次，缬沙坦（Valsartan）80-160mg，每日一次。适用和禁用对象与 ACE-I 同，目前主要用于 ACE-I 治疗后发生干咳的患者。5.4.5 降压药的联合应用现今认为比较合理的配伍为： 1、ACE-I（或血管紧张素 II 受体拮抗剂）与利尿药；2、钙拮抗剂与 -阻滞剂；3、ACE-I与钙拮抗剂；4、利尿药与 -阻滞剂；5、-阻滞剂与 阻滞剂。合理的配方还应考虑到各药作用时间的一致性。合并用药可以采用各药的按需剂量配比，其优点是易根据临床调整品种和剂量，另一种是采用固定配比的复方，其优点是方便，有利于提高病人的顺从性。1959 年以来我国自行研制生产了多种复方制剂，如复方降压片、降压
8、静、降压 0 号等等，多采纳六七十年代阶梯治疗药物，以利血平、血压达静、双氢克尿噻为核心。因其降压有一定效果，服用方便价格低廉，在各医疗单位，尤其人群防治中已广泛应用多年，面对八十年代以来新药的不断涌现，我国对新的复方降压药亟待加以研究以适应新形势的需要。5.4.6 其他药物治疗治疗的目标是减少总的心血管病危险性。治疗高血压病人的其他危险因素和存在的临床疾病也同样重要。因此，如有糖尿病，高胆固醇血症、冠心病、脑血管病或肾脏疾病合并存在时，经治医师应请有关专科检查，或者对上述疾病制订适宜的生活方式措施和药物治疗。5.4.6.1 抗血小板治疗阿斯匹林或其他抗血小板药物的应用已被证明可减少冠心病和脑
9、血管病人的致死性和非致死性冠心病事件、脑卒中和心血管病死亡的危险。根据 HOT 研究，如果血压已得到严格的控制，或者是高危冠心病的高血压病人，且没有胃肠道和其他部位出血危险，可推荐较小剂量的阿斯匹林治疗。5.4.6.2 伴脂质代谢紊乱，调理血脂质脂质代谢紊乱常与高血压伴随，并使高血压危险性增加，总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇水平增加，伴随冠心病和缺血性脑卒中的危险。对伴脂质代谢紊乱患者，应加以重视并积极治疗。改善生活方式应是首要者：减少饱和脂肪酸、胆固醇、食盐、酒精摄入、减轻体重、加强身体锻炼。避免使用可影响血脂的降压药；大剂量的利尿剂（噻嗪类和绊性）至少在短期内可升高血清胆固醇，甘油三酯；小剂
10、量的利尿剂则可避免这类影响。-阻滞剂能一过性增高甘油三酯，并降低高密度脂蛋白胆固醇；但仍显示出能减少猝死和总死亡率，及防止心肌梗塞再发的作用。影响血脂比较小者有：钙拮抗剂、ACEI、血管紧张素受体拮抗剂、- 受体阻滞剂，咪唑啉受体激动剂等。经饮食调控后，胆固醇仍增高者，首选 HMG-C0A 还原酶抑制剂（他汀类）治疗，随着低密度脂蛋白胆固醇的降低，有防治冠心病的作用。血甘油三酯增高者，可首选贝特类药物治疗，也可选用其他种类的调血脂药物。5.5 治疗随诊5.5.1 随诊的目的及内容：病人开始治疗后的一段时间，为了评估治疗反应，使血压稳定地维持于目标水平须加强随诊，诊视的相隔时间须较短。 深入浅出
11、地耐心向病人解释改变生活方式的重要性，使之理解其治疗意义，自觉地付诸实践，长期坚持。随诊间隔：若病人血压升高仅属正常高值或 1 级，危险分层属低危，仅服一种药物治疗，可安排每 6 个月随诊一次；较复杂病例随诊的间隔应较短，经治疗后，血压降低达到目标，其他危险因素得到控制，可以减少随诊次数。若治疗 6 个月，血压仍未达目标，应考虑将病人转至高血压专科门诊。应特别强调的是：暂时决定不予药物治疗的病人应同样定期随诊和监测，并按随诊结果考虑是否给予抗高血压药物，以免延误。减药：高血压病人一般须终生治疗。病人经确诊为高血压后若自行停药，其血压（或迟或早）终将回复到治疗前水平。但病人的血压若已长期控制，可
12、以试图小心、逐步地减少服药数或剂量。尤其是认真地进行着非药物治疗，密切地观察着改进生活方式进度和效果的病人。病人在试行这种逐步减药时，应十分仔细地监测血压。记录：一般高血压病人的治疗时间长达数十年，治疗方案很可能多次变换，包括药物的选择。最好建议病人详细记录其用过的治疗及疗效。医生则更应为经手治疗的病人保存充分的记录，随时备用。5.5.2 剂量的调整对大多数非重症或急症高血压，要寻找其最小有效耐受剂量药物，也不宜降压太快，故开始给小剂量药物，经一月后，如疗效不够而不良反应少或可耐受，可增加剂量；如出现不良反应不能耐受，则改用另一类药物。随访期间血压的测定应在每天的同一时间，对重症高血压，须及早控制其血压，可以较早递增剂量和合并用药。随访时除病人主观感觉外，还要作必要的化验检查，以了解靶器官状况和有无药物不良反应。对于非重症或急症高血压，经治疗血压长期稳定达一年以上，可以考虑减小剂量，目的为减小药物的可能副作用，但以不影响疗效为前提。
