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手足口病病例居家隔离随访记录表17594.doc

手足口病病例居家隔离随访记录表姓名: 性别: 年龄: 家长姓名: 联系电话: 现住址 发病日期: 就诊日期: 初次就诊医院: 是否住院:否、是(出院时间): ) 临床表现 病情进展随访日期 体温() 皮疹 其他症状体征 好转 加重 痊愈 病情加重后转诊 医疗机构 备注说明:1.此报表为行政村卫生室(社区卫生服务中心)医生对居家治疗病例进行随访管理使用。2.备注栏填写病情加重的症状和体征。 3.皮疹填写随访期间出疹程度代码:加重 ,持续, 减轻, 消退(无)。 4.其他系统症状未出现填写“无” ,如出 现填写具体症状。5.每日随访一次直至患者痊愈,期间病情发展达到留观或住院救治标准或出现合并症及其它情况的,应当立即转诊。随访单位: 随访人:

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