1、 肺结核合并酒精性肝炎 42 例治疗体会【关键词】 肺结核 酒精性肝炎 抗结核治疗随着结核病在全球的死灰复燃，肺结核的发病率逐年升高，且内蒙古呼伦贝尔地处高寒少数民族地区，卫生条件相对差，健康保健意识薄弱，肺结核的发病率高 ，且多数病人喜饮酒，甚至酗酒，多数肺结核病人住院时就已合并酒精性肝炎，加之抗结核药物常见的不良反应为肝损害，故给临床治疗带来了一定程度上的难题。1 临床资料1.1 病人来源及入选标准选择我院 2003 年-2009 年，6 年间住院的肺结核病人，其中 42例合并酒精性肝炎，酒精性肝炎诊断标准符合 2002 年 10 月中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组南京会制修订
2、的酒精性肝病诊断标准，所有病例同时符合以下条件： ALT、AST、GGT 升高，可有血清总胆红素升高；除外重症酒精性肝炎、酒精性肝硬化；除外合并乙型、丙型病毒性肝炎的感染。其中 42 例均为男性病人，年龄 2060 岁，平均 35 岁，初治病人 32 例，复治 10 例。菌阳 8 例，菌阴 34 例。用药前合并黄疸 3 例职称论文。1.2 治疗方案1.2.1 戒酒、营养支持；1.2.2 保肝、退黄治疗：甘草酸二铵、还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱、门冬氨酸钾镁、熊去氧胆酸。疗程 15-30 天。至肝功ALT、AST、TBIL 正常。1.2.3 抗结核治疗方案强化期：百生肼 03 每日 3 次口服
3、，利福喷丁 045 每周 2 次空腹顿服，乙胺丁醇 075 每日空腹顿服，病情严重者或加左氧氟沙星 04 每日 1 次口服，2 月。巩固期：百生肼 03 每日 3 次口服，利福喷丁 045 每周 2 次空腹顿服，4 月。抗结核治疗的同时全疗程加水飞蓟素类药物保肝治疗。抗结核前 4 周每周复查肝功，4 周后每 2 周复查肝功，对肝功轻度异常者继续加保肝治疗，原抗结核治疗方案不变；对血清总胆红素2UIN，停止抗结核治疗。1.3 临床表现多为非特异性，有的无症状，有的为右上腹胀痛，食欲不振，乏力，体重减轻，少数可有轻度黄疸，有的有酒戒断精神症状。2 结果42 例中有 38 例完成疗程；有 5 例因
4、ALT 再次升高而加保肝治疗继续原抗结核治疗方案；有 1 例因再次出现血清总胆红素2UIN，而暂时停抗结核治疗。3 讨论酒精性肝病是由于长期大量饮酒所致的肝脏疾病，初期通常表现为脂肪肝，进而可发展成酒精性肝炎，其饮酒一般超过 5 年，折合酒精量40/ ，或 2 周内有大量饮酒史，折合酒精量80/。酒精性肝炎的 ALT、AST、 GGT、总胆红素、凝血酶原时间和平均红细胞容积等指标升高，禁酒后这些指标可明显下降，通常 4 周内基本恢复正常，AST/ALT2，有助于诊断。抗结核药物大多对有肝脏损害作用，轻的为肝细胞的过敏作用，重的为肝细胞的中毒反应，而肺结核治疗特点是疗程长，并且需同时联合多种抗结
5、核药物，故肺结核合并酒精性肝炎时治疗会有难度。当有肝炎时，肝血流灌注障碍，肝血流量减少，药物清除率下降，另一方面，肝炎病人血浆清蛋白含量下降，降低了药物与血清蛋白的结合，而导致多种药物消除变慢，生物半衰期延长，自由药物浓度增加，增加了药效和毒性。抗结核药物中，INH、RFP、PZA、乙（丙）硫异烟胺、PAS、较易引起肝损害。其中，INH 的代谢产物单乙酰肼通过细胞色素 P450酶转变为毒性物质直接损害肝细胞。RFP 可造成胆红素增加，引起黄疸和肝细胞损害，可引起肝内胆管、毛细胆管的胆汁淤滞；RFP的肝肠循环可增加对肝脏损害的机会；与 INH 合用时因 RFP 有肝微粒体酶诱导作用，可使体内短时
6、间内形成大量的乙酰异烟肼，此物质进一步水解成乙酰肼，同肝脏的蛋白分子相结合而损害肝脏。所以应用 RFP 应慎重，特别是 INH 与 RFP 联用，有报道二者联用每天用药肝损害发生率为 26%。PZA 主要是药物对肝细胞直接毒性作用，并用 PZA 可能会引起急性和亚急性肝炎。而 EMB 较少引起肝损害，利福喷丁较利福平毒性低，用药次数少，氟喹酮类如左氧氟沙星偶有一过性肝功能损害，百生肼较 INH 副作用显著为低，且疗效不减，所以合并肝损害时宜选用对肝脏损害较小的药物。预防发生药物性肝损害的对策：戒酒，注意休息和加强营养支持治疗；既往有过抗结核药物过敏史或肝损害史的，应慎用此类药物，而选用无肝毒性
7、药物治疗方案，慎用含 HR 方案，注意个体化治疗；抗结核药物剂量不宜过大，也可由小逐渐加到治疗量；在抗结核治疗过程中，特别是用药前 4 周，要密切观察病人的症状变 化和肝功能结果，对有纳差、恶心、腹胀的病人及 ALT 增高病人要及时应用保肝药和及时调整抗结核药物，争取在最短的时间内使病人肝功能恢复正常，以保证抗结核药物的正确使用，提高肺结核的治愈率；若仅 ALT、AST 中度升高而无症状者，可在保肝下继续抗结核治疗，若出现黄疸或 AST 3UIN 应停药，如继续用药可导致严重后果；适当加保肝药物治疗，如甘草酸制剂、水飞蓟素类和还原型谷胱甘肽、多烯磷脂酰胆碱等药物均有不同程度的抗氧化、抗炎、保护肝细胞膜及细胞器等作用，将药物性肝炎的危险性减到最低。
