1、胸痛病例讨论,患者：36床性别：男，年龄：66岁主诉：左侧胸痛，伴咳嗽、咳痰、发热6天。,病例信息：,患者于6日前无明显诱因出现左侧胸痛、心悸，胸痛为阵发性闷痛，于小便时加重；伴咳嗽、咳痰，咳嗽为阵发性，痰为白色粘痰，多于活动后出现；伴发热，体温最高39.3；无咯血、呼吸困难，无下肢水肿，无关节肌肉疼痛、眼干，无皮疹、口腔溃疡，无乏力、消瘦。,现病史,就诊于社区医院，给予“头孢”抗感染治疗，咳嗽、咳痰、发热有缓解，仍有心悸、胸痛，为求进一步诊治来我院。患者自发病以来，精神状态一般，食欲一般，睡眠可，大便干涩，小便频率增多，体重起病以来无明显变化。,现病史,糖尿病史10年，最高血糖16mmol/
2、L，应用精蛋白生物合成人胰岛素控制血糖,血糖控制不良。否认高血压、肝炎、结核病等病史。无药物过敏史。,既往史,查体：,1.患者有发热、咳嗽、咳痰等临床表现2.急诊CT：提示有肺部阴影,诊断依据：,双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。余无异常。,初步诊断：,1.胸痛查因2.肺部感染,拟诊讨论:,1.肺癌：患者可有胸痛、咳嗽、咳痰，多起病隐匿。ECG、UCG多正常，行胸片、胸部增强CT、电子支气管镜、痰查脱落细胞、肿瘤标记物，必要时肺活检、PET-CT有助明确。,拟诊讨论:,2.肺血栓栓塞症：多有静脉血栓的危险因素，如血栓性静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生突发性胸痛、咯血、晕顾，呼吸困难
3、较明显，颈静脉充盈。x线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影(CTPA)、放射性核素肺通气灌注扫描和MRI等检查可帮助明确。,拟诊讨论:,3.急性冠脉综合征：患者多有高血压、糖尿病、冠心病等病史，可有心前区疼痛，胸痛可放射到左肩和左臂内侧，可伴呼吸困难、心前区压榨感、濒死感，服用硝酸甘油类药物可缓解，行心肌酶学，心肌损伤标记物，ECG、冠脉256CT造影必要时冠脉造影可有助明确。,拟诊讨论：,4.主动脉夹层瘤：患者可有突发胸痛、晕厥，主动脉增强CT成像、MRI有助明确。,需做检查：,三大常规、动脉血气分析、
4、胸片、胸部CT、ECG、UCG、腹部B超、痰培养+药敏、血培养+药敏、肺功能、双下肢深静脉B超、凝血功能、D-2聚体、生化、电子支气管镜、肿瘤标记物、心肌酶学、心肌损伤标记物、CT肺动脉造影(CTPA),实验室检查：,CRP:4.9mg/dl凝血：FIB：6.556.07g/L尿常规：WBC:291.1142.8/ul，结晶：206.5116/ul,尿糖：4+，尿蛋白：+1 -，酮体：+- -，血常规：- ，心肌酶学：- ，动脉血气分析： - 。,实验室检查：,急诊CT:1.肺气肿征，肺大泡形成；2.右肺中叶、左肺上叶舌段及左下肺散在小斑片状模糊影，考虑炎性；3.纵膈见稍大淋巴结部分钙化。胸部
5、CT：主动脉可见小片状动脉粥样硬化。腹部、双下肢B超、心电图未见明显异常。,常见胸痛伴随症状及其临床意义,进一步诊断：,1.肺部感染2.主动脉粥样硬化,诊断理由：,1.患者为糖尿病患者，为动脉粥样硬化高发人群，易感染2.患者CT、胸片发现病灶3.CRP:+4.抗感染治疗有效,排外诊断及要点：,1.肺癌：肿瘤标记物阴，肺部CT只见炎性小结节。2.肺栓塞：患者呼吸困难不明显。动脉血气分析阴，D-二聚体阴。3.急性冠脉综合征、心肌梗死：心电图未见异常，心肌酶学、心肌损伤标记物MYO未见异常。4.主动脉夹层瘤：主动脉增强CT：未见真假两腔。,下一步治疗,1.肺部感染：继续抗感染治疗2. 1.综合治疗（
6、1）合理饮食，（2）坚持适量活动,（3）控制易患因素:如控制血糖,2.药物治疗（1）降血脂药物（2）抗血小板药物,下一步治疗,总结,常见胸痛病因分类,胸痛危急重症,1.纵膈：纵隔炎、食管破裂 纵隔炎：是指纵隔内的细菌感染，临床上分为急性和慢性。急性纵隔炎多形成脓肿，病情严重。 食管破裂：多因外伤、异物或腹内压骤然增高（如剧烈呕吐或分娩等）引起。由于含有各种细菌的食物及反流胃内消化液溢入纵隔内，可引起严重纵隔感染。,2.心脏：心肌梗死、心绞痛、心包炎 心肌梗死：急性心肌梗死是冠状动脉急性、持续性缺血缺氧所引起的心肌坏死。临床上多有剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸酯类药物不能完全缓解，伴有血清心
7、肌酶活性增高及进行性心电图变化，可并发心律失常、休克或心力衰竭，常可危及生命。,心绞痛：本病多见于男性，多数40岁以上，劳累、情绪激动、饱食、受寒、阴雨天气、急性循环衰竭等为常见诱因。是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时缺血与缺氧所引起的以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。,心包炎：心包炎是指心包因细菌、病毒、自身免疫、物理、化学等因素而发生急性炎性反应和渗液，以及心包粘连、增厚、缩窄、钙化等慢性病变。临床上主要有急性心包炎和慢性缩窄性心包炎。,3.呼吸系统：肺栓塞、气胸、 肺炎 肺栓塞：肺栓塞是指肺动脉及其分支由栓子阻塞，使其相应供血肺组织血流中断，肺组织发生坏死的病理改变，称为肺
8、梗死。栓子常来源于体循环静脉系统或心脏产生的血栓，本病属重危症，常可发生猝死。,气胸：是指气体进入胸膜腔，造成积气状态，称为气胸。常因造成患者呼吸困难而致患者死亡。,肺炎：肺炎是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。病因多样，临床主要症状为发热、咳嗽、咳痰、痰中带血，可伴胸痛或呼吸困难等。,4.大血管：夹层动脉瘤 夹层动脉瘤：动脉腔内的血液通过内膜的破口进入动脉壁囊样变性的中层而形成夹层血肿，随血流压力的驱动，逐渐在动脉中层内扩展，是动脉中层的解离过程，并非动脉壁的扩张，有别于动脉瘤。是一种起病急骤，预后相当凶险的动脉疾病。,1.尽早对疾病进行危险评估，诊断思路应从高危到低危。2.高危者生命体征不稳，稳定生命体征放在首位，先救命，后诊病。3.动态的严密观察病情变化。4.思路广、避免先入为主掌握全面资料，必要时请相关科室会诊。,胸痛病人的临床处理,5.作好沟通解释工作。6.诊断不清时一定要写待查，查体要写清麦氏点，莫非氏，肝区有否叩痛，有否胸膜磨檫音。7.忌用强镇静剂、镇痛剂。8.记得下病危。,谢谢聆听！,
