1、1中华人民共和国传染病报告卡卡片编号： 报卡类别： 1、 初次报告 2、订正报告姓名*： （患儿家长姓名：）身份证号： 性别*： 出生日期*：年 月 日（如出生日期不详，实足年龄： 年龄单位：岁/月/天）工作单位：联系电话：病人属于*：本县区、本市其他县区、本省其它地市、外省、港澳台、外籍现住址（详填）*： 省 市 县（区） 乡（镇、街道） 村 （门牌号）患者职业*：幼托儿童、散居儿童、学生（大中小学） 、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、 工人、民工、农民、牧民、渔（船） 民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他、不详病例分类*：(1)疑似病例、临床诊断病例、实验室确诊病例
2、、病原携带者阳性检测结果（献血员）(2)急性、慢性（乙型肝炎、血吸虫病）发病日期*：年 月 日诊断日期*：年 月 日 时死亡日期 ：年 月 日甲类传染病*：鼠疫、霍乱乙类传染病*：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎（甲型、乙型、丙型、戊型、未分型） 、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、甲型 H1N1流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽（肺炭疽、皮肤炭疽、未分型） 、痢疾（细菌性、阿米巴性） 、肺结核（涂阳、仅培阳、菌阴、未痰检） 、伤寒（伤寒、副伤寒） 、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒（期、期、期、胎传、隐性） 、钩端螺
3、旋体病、血吸虫病、疟疾（间日疟、恶性疟、未分型）丙类传染病*：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病、手足口病。其他法定管理以及重点监测传染病：订正病名： 退卡原因：报告单位： 联系电话：报告人： 填卡日期*：年 月 日备注：2中华人民共和国传染病报告卡填卡说明卡片编号：不需录入，由病例信息保存后系统自动生成。报卡类别：订正诊断或发生死亡时，须进行订正报告，并标注“订正报告” 。姓名：填写患者或献血员的名字（性病/AIDS 等可填写代号） ，如果登记身份证号码，则姓名
4、应该和身份证上的姓名一致。家长姓名：14 岁以下的患儿要求填写患者家长姓名。身份证号：尽可能填写。既可填写 15位身份证号，也可填写 18位身份证号。性别：在相应的性别前打。出生日期：应详细填写出生年月日（公历） 。新生儿需填写出生日期。实足年龄/年龄单位：出生日期与实足年龄，只选择其中一项。出生日期不详时才填写实足年龄并选择年龄单位。大于等于 1个月、不满 1周岁的，按月龄填写，年龄单位选择“月” ； 、不满 1个月的只填写日龄，年龄单位选择“日” 。工作单位：填写患者发病时所在工作单位的名称，学生（幼托儿童）祥填发病时所在学校（幼托机构）及班级名称、农民工祥填发病时所在工地或建筑队名称，如
5、果无工作单位则可不填写。联系电话：填写患者的联系方式。病例属于：在相应的类别前打。用于标识病人现住地址与就诊医院所在地区的关系。现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道） 。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，不是户藉所在地址。如献血员不能提供本人现住地址，则填写该采供血机构地址。职业：在相应的职业名前打。病例分类：在相应的类别前打。采供血机构报告填写献血员阳性检测结果；乙肝、血吸虫病例须分急性或慢性填写。发病日期：本次发病日期；病原携带者填初检日期或就诊时间；采供血机构报告填写献血员献血日期。诊断日期：本次诊断日期；采供血机构报告填写 HIV第二次初筛阳性结果检出日期。死亡日期：死亡病例或死亡订正时填入。疾病名称：在作出诊断的病名前打。其他传染病：如有，则分别填写病种名称，也可填写不明原因传染病和新发传染病名称。订正病名：直接填写订正前的病种名称。退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。报告单位：填写报告传染病的单位。报 告 人：填写报告人的姓名。填卡日期：填写本卡日期。备注：用户可填写一些文字信息，如传染途径、最后确诊非传染病病名等。3注：报告卡带“*”部份为必填项目。
